Zubný amalgám sa na obnovu zubov používa takmer dvesto rokov a pochybnosti o zjavnom rozpore poskytovania zdravotnej starostlivosti materiálom obsahujúcim ortuť pretrvávajú po celý čas. V zubnej profesii vždy existoval prúd proti amalgámu, hnutie „bez ortuti“. Zatiaľ čo výrazy tohto sentimentu v posledných rokoch vzrástli, keď je ľahšie dosiahnuť dobrú výplňovú stomatológiu s kompozitmi, všeobecný prístup zubných lekárov k amalgámu možno zhrnúť takto: „Nie je na tom nič vedecky, len to tak nepoužívame už. “

Ak sa chcete opýtať, či je alebo nie je niečo vedecky v rozpore s amalgámom, musíte si prečítať rozsiahlu literatúru o expozícii, toxikológii a hodnotení rizika ortuti. Väčšina z nich leží mimo zdrojov informácií, ktorým sú zubári bežne vystavení. Dokonca veľa literatúry o expozícii ortuti amalgámu existuje aj mimo zubných denníkov. Preskúmanie tejto rozšírenej literatúry môže objasniť predpoklady, ktoré zubné lekárstvo urobilo o bezpečnosti amalgámu, a môže pomôcť vysvetliť, prečo niektorí zubní lekári vytrvalo namietajú proti použitiu amalgámu v náhradnej stomatológii.

Nikto teraz nespochybňuje, že zubný amalgám do určitej miery uvoľňuje kovovú ortuť do svojho prostredia a bude zaujímavé stručne zhrnúť niektoré dôkazy o tejto expozícii. Toxikológia ortuti je príliš krátkym predmetom krátkeho článku a inde sa dôkladne prehodnocuje. Predmet hodnotenia rizika však ide priamo do jadra debaty o tom, či je alebo nie je amalgám bezpečný na neobmedzené použitie v populácii.

Aký druh kovu je v Dental Amalgame?

Pretože je to studená zmes, amalgám nemôže vyhovovať definícii zliatiny, ktorá musí byť zmesou kovov vytvorených v roztavenom stave. Tiež nemôže vyhovovať definícii iónovej zlúčeniny, ako je soľ, ktorá musí mať výmenu elektrónov, ktorá vedie k mriežke nabitých iónov. Najlepšie vyhovuje definícii interkovového koloidu alebo tuhej emulzie, v ktorej matricový materiál nie je úplne zreagovaný a je obnoviteľný. Obrázok 1 zobrazuje mikrofotografiu vyleštenej metalurgickej vzorky zubného amalgámu, na ktorú zapôsobila mikroskopická sonda. V každom bode tlaku sú vytlačené kvapôčky tekutej ortuti. ¹

Haley (2007)² merané in vitro uvoľňovanie ortuti zo vzoriek Tytin®, Dispersalloy® a Valiant® s jedným únikom, každá s povrchom 1 cm2. Po deväťdesiatich dňoch skladovania, aby bolo možné dokončiť počiatočné nastavovacie reakcie, boli vzorky vložené do destilovanej vody pri teplote miestnosti, 23 ° C a neboli miešané. Destilovaná voda sa menila a analyzovala každý deň po dobu 25 dní pomocou analyzátora Nippon Direct Mercury. Ortuť sa za týchto podmienok uvoľňovala v množstve 4.5 - 22 mikrogramov denne na centimeter štvorcový. Chew (1991)³ uviedli, že ortuť sa rozpustila z amalgámu v destilovanej vode pri 37 ° C rýchlosťou až 43 mikrogramov denne, zatiaľ čo Gross a Harrison (1989)⁴ hlásilo 37.5 mikrogramov denne v Ringerovom roztoku.

Distribúcia zubnej ortuti po tele

Početné štúdie vrátane pitevných štúdií preukázali vyššiu hladinu ortuti v tkanivách človeka s amalgámovými výplňami na rozdiel od tých, ktoré neboli vystavené podobnej expozícii. Zvyšovanie množstva amalgámu je spojené so zvyšovaním koncentrácie ortuti vo vydychovanom vzduchu; sliny; krv; výkaly; moč; rôzne tkanivá vrátane pečene, obličiek, hypofýzy, mozgu atď .; plodová voda, pupočníková krv, placenta a fetálne tkanivá; mledzivo a materské mlieko.⁵

Najgrafickejšími, klasickými experimentmi, ktoré ukazujú in vivo distribúciu ortuti z amalgámových výplní, boli neslávne známe „štúdie ovečiek a opíc“ autorov Hahn, et. al. (1989 a 1990).^6,7 Gravidná ovca dostala dvanásť oklúznych amalgámových výplní, ktoré boli označené rádioaktívne ²⁰³Hg, prvok, ktorý v prírode neexistuje, a jeho polčas rozpadu je 46 dní. Výplne boli vyrezané z oklúzie a ústa zvieraťa boli udržiavané zabalené a vypláchnuté, aby sa zabránilo prehltnutiu prebytočného materiálu počas operácie. Po tridsiatich dňoch to bolo obetované. Rádioaktívna ortuť bola koncentrovaná v pečeni, obličkách, zažívacom trakte a čeľustných kostiach, ale každé tkanivo vrátane tkanív plodu bolo merateľne exponované. Autorádiogram celého zvieraťa po odstránení zubov je zobrazený na obrázku 2.

Experimentu s ovcami bolo vyčítané, že používalo zviera, ktoré jedlo a žuvalo spôsobom, ktorý sa zásadne líši od človeka, takže skupina experiment zopakovala s použitím opice s rovnakými výsledkami.

25 Skare I, Engqvist A. Vystavenie človeka ortuti a striebru uvoľnenému z náhrad zubného amalgámu. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.

Úloha hodnotenia rizika 

Dôkazy o expozícii sú jedna vec, ale ak „dávka robí jed“, ako sme už počuli tak často v súvislosti s expozíciou ortuti zo zubného amalgámu, určenie toho, ktorá úroveň expozície je jedovatá a pre koho je oblasť rizika hodnotenie. Posúdenie rizík je súbor formálnych postupov, ktoré využívajú údaje dostupné vo vedeckej literatúre na navrhnutie úrovní expozície, ktoré môžu byť za daných okolností prijateľné, pre orgány zodpovedné za riadenie rizík. Je to proces bežne používaný v strojárstve, pretože napríklad oddelenie verejných prác potrebuje vedieť, ako je pravdepodobné, že most zlyhá pri zaťažení, skôr ako na ňom stanoví hmotnostný limit.

Existuje niekoľko agentúr zodpovedných za reguláciu vystavenia ľudí toxickým látkam, FDA, EPA a OSHA. Všetci sa spoliehajú na postupy hodnotenia rizika, aby stanovili prijateľné limity rezíduí pre chemikálie vrátane ortuti v rybách a iných potravinách, ktoré konzumujeme, vo vode, ktorú pijeme, a vo vzduchu, ktorý dýchame. Tieto agentúry potom stanovia právne vynútiteľné limity vystavenia ľudí, ktoré sú vyjadrené rôznymi názvami, ako napríklad regulačný limit vystavenia (REL), referenčná dávka (RfD), referenčná koncentrácia (RfC), tolerovateľný denný limit (TDL) atď., všetky znamenajú to isté: koľko vystavenia je možné povoliť za podmienok, za ktoré je agentúra zodpovedná. Táto prípustná úroveň musí byť taká, na ktorej sa dá očakávať žiadne negatívne zdravotné výsledky v rámci populácie, na ktorú sa vzťahuje toto nariadenie.

Stanovenie REL

Aby sme mohli použiť metódy hodnotenia rizika možnej toxicity ortuti zo zubného amalgámu, musíme určiť dávku ortuti, ktorej sú ľudia vystavení z ich výplní, a porovnať ju so zavedenými bezpečnostnými normami pre tento typ expozície. Toxikológia ortuti si uvedomuje, že jej účinky na organizmus závisia vo veľkej miere od použitých chemických druhov a spôsobu expozície. Takmer všetka práca na toxicite amalgámu predpokladá, že hlavnými toxickými látkami sú páry kovovej ortuti (Hg˚), ktoré sú emitované výplňami, vdychované do pľúc a absorbované rýchlosťou 80%. Je známe, že sú zapojené aj ďalšie druhy a spôsoby, napríklad kovová ortuť rozpustená v slinách, obrúsené častice a produkty korózie, ktoré sa prehltnú, alebo metylortuť vyrobená z Hg˚ črevnými baktériami. Boli identifikované ešte exotickejšie cesty, ako napríklad absorpcia Hg˚ do mozgu prostredníctvom čuchového epitelu alebo retrográdny axonálny transport ortuti z čeľustných kostí do mozgu. Tieto expozície sú buď neznámeho množstva, alebo sa o nich predpokladá, že sú oveľa menšej veľkosti ako orálna inhalácia, takže sa tu sústredila veľká časť výskumu amalgámovej ortuti.

Centrálny nervový systém sa považuje za najcitlivejší cieľový orgán pre expozíciu ortuťovým parám. Predpokladá sa, že dobre známe toxické účinky na obličky a pľúca majú vyššie prahové hodnoty vystavenia. Účinky spôsobené precitlivenosťou, autoimunitou a inými mechanizmami alergického typu nemožno zohľadniť v modeloch reakcie na dávku ((čo si kladie otázku, aká vzácna je v skutočnosti alergia na ortuť). Preto výskumníci a agentúry, ktoré sa snažia stanoviť REL pre nízke hodnoty chronickej expozície Hg˚ skúmali rôzne miery účinkov na CNS. V priebehu rokov bolo publikovaných niekoľko kľúčových štúdií (zhrnuté v tabuľke 1), ktoré spájajú množstvo vystavenia parám ortuti s merateľnými znakmi dysfunkcie CNS. Na tieto štúdie sa vedci pri hodnotení rizika spoľahli.

-------------------------------------------------- ------

Tabuľka 1. Kľúčové štúdie, ktoré sa použili na výpočet referenčných koncentrácií pre paru kovovej ortuti, vyjadrené v mikrogramoch na meter kubický vzduchu. Hviezdička * označuje koncentrácie vo vzduchu, ktoré boli odvodené prevedením hodnôt krvi alebo moču na ekvivalent vo vzduchu podľa konverzných faktorov od Roels et al (1987).

—————————————————————————————————————————————————— ——————-

Prax hodnotenia rizika uznáva, že údaje o vystavení a účinku zhromaždené pre dospelých, prevažne mužov, pracovníkov v zamestnaní nemôžu byť použité v surovej podobe na vyjadrenie bezpečnej úrovne pre všetkých. V dátach je veľa druhov neistoty:

• LOAEL vs. NOAEL. Žiadne z údajov o expozícii zhromaždených v kľúčových štúdiách neboli hlásené spôsobom, ktorý zobrazuje jasnú krivku závislosti odpovede na dávke pre namerané účinky na CNS. Preto nevykazujú jednoznačnú prahovú dávku pre nástup účinkov. Inými slovami, neexistuje stanovenie úrovne „No-Observed-Adverse-Effect Level“ (NOAEL). Všetky štúdie poukazujú na „hladinu najnižších pozorovaných nepriaznivých účinkov“ (LOAEL), ktorá sa nepovažuje za konečnú.
• Ľudská variabilita. V bežnej populácii existuje oveľa citlivejšia skupina ľudí: kojenci a deti s citlivejším vývojovým nervovým systémom a nižšou telesnou hmotnosťou; ľudia s lekárskymi kompromismi; ľudia s geneticky podmienenou zvýšenou citlivosťou; ženy v plodnom veku a iné rodové rozdiely; staršie osoby, aby som vymenoval aspoň niektoré. Medziľudské rozdiely, ktoré sa v údajoch nezohľadňujú, spôsobujú neurčitosť.
• Reprodukčné a vývojové údaje. Niektoré agentúry, napríklad kalifornská dohoda o hospodárskom partnerstve, kladú väčší dôraz na reprodukčné a vývojové údaje a v prípade chýbajúcich výpočtov vkladajú do svojich výpočtov ďalšiu úroveň neistoty.
• Medzidruhové údaje. Konverzia údajov z výskumu na zvieratách na skúsenosť človeka nie je nikdy jednoduchá, ale zohľadnenie tohto faktora sa v tomto prípade neuplatňuje, pretože kľúčové štúdie tu uvádzali všetky zúčastnené ľudské subjekty.

Publikované hodnoty REL pre chronické vystavenie účinkom ortuťových pár u bežnej populácie sú zhrnuté v tabuľke 2. REL určené na reguláciu expozície pre celú populáciu sú vypočítané tak, aby zaručili, že nemožno očakávať žiadne nepriaznivé účinky na zdravie každého človeka, preto sa prípustné expozície znížia z pozorované najnižšie hladiny účinku pomocou aritmetických „faktorov neistoty“ (UF). O faktoroch neistoty nerozhodujú tvrdé a rýchle pravidlá, ale politika - aká opatrná chce byť regulačná agentúra a ako spoľahlivá je v údajoch.

Napríklad v prípade US EPA je úroveň účinku (9 µg-Hg / meter kubický vzduchu) znížená o faktor 3 v dôsledku spoliehania sa na LOAEL a o faktor 10 na zohľadnenie ľudskej variability, pre celkovú UF 30. To má za následok prípustnú hranicu 0.3 µg-Hg / meter kubický vzduchu. ⁸

Kalifornská EPA pridala ďalších UF 10 pre nedostatok reprodukčných a vývojových údajov pre Hg0, čím sa ich limit stal desaťkrát prísnejším, 0.03 µg Hg / kubický meter vzduchu. ⁹

Richardson (2009) identifikoval štúdiu Ngim et al¹⁰ ako najvhodnejší pre vývoj REL, pretože predstavoval zubných lekárov v Singapure, ako aj samcov, chronicky vystavených nízkym úrovniam pár ortuti bez prítomnosti plynného chlóru (pozri nižšie). Pre LOAEL použil UF 10 namiesto 3, argumentoval tým, že kojenci a deti sú oveľa citlivejšie, ako môže činiť faktor 3. Pri použití UF 10 na ľudskú variabilitu, pri celkovom UF 100, odporučil spoločnosti Health Canada stanoviť ich REL pre chronické pary ortuti na 0.06 µg Hg / meter kubický vzduchu.¹¹

Lettmeier et al (2010) zistili vysoko štatisticky významný objektívny (ataxia of gate) a subjektívne (smútok) účinky u malých ťažiarov zlata v Afrike, ktorí používajú ortuť na oddelenie zlata od drvenej rudy, pri ešte nižších úrovniach expozície, 3 µg Hg / kubický meter vzduchu. V nadväznosti na US EPA aplikovali rozsah UF 30 - 50 a navrhli REL medzi 0.1 a 0.07 µg Hg / meter kubický vzduchu.¹²

—————————————————————————————————————————————————— —————-

Tabuľka 2. Publikované hodnoty REL pre expozíciu nízkej hladine chronických výparov Hg0 v bežnej populácii bez expozície na pracovisku. * Prepočet na absorbovanú dávku, µg Hg / kg / deň, od Richardsona (2011).

—————————————————————————————————————————————————— —————–

Problémy s REL

US EPA naposledy revidovala svoje hodnoty REL pre ortuťové pary (0.3 µg Hg / meter kubický) v roku 1995, a hoci to v roku 2007 potvrdili, potvrdzujú, že boli zverejnené novšie články, ktoré by ich mohli presvedčiť, aby revidovali REL smerom nadol. Staršie práce Fawera a kol. (1983) ¹³ a Piikivi a kol. (1989 a, b, c)^{14, 15, 16}, záviselo vo veľkej miere od meraní expozície ortuti a účinkov CNS u pracovníkov s chloralkalmi. Chlóralkália je proces chemického priemyslu z devätnásteho storočia, pri ktorom soľná soľanka pláva nad tenkou vrstvou tekutej ortuti a hydrolyzuje sa elektrickým prúdom za vzniku chlórnanu sodného, ​​hydroxidu sodného, ​​chlorečnanu sodného, ​​plynného chlóru a ďalších produktov. Ortuť funguje ako jedna z elektród. Pracovníci v týchto závodoch sú vystavení nielen ortuti vo vzduchu, ale aj plynnému chlóru.

Súčasné vystavenie parám ortuti a plynnému chlóru mení dynamiku expozície človeka. Hg˚ je čiastočne oxidovaný chlórom vo vzduchu na Hg²⁺alebo HgCl₂, čo znižuje jeho priepustnosť v pľúcach a dramaticky mení jeho distribúciu v tele. Najmä HgCl₂ absorbovaný zo vzduchu cez pľúca sa nedostane do buniek alebo cez hematoencefalickú bariéru tak ľahko ako Hg˚. Napríklad Suzuki a kol. (1976)¹⁷ ukázali, že pracovníci vystavení pôsobeniu samotného Hg˚ mali pomer Hg v červených krvinkách k plazme 1.5 - 2.0 ku 1, zatiaľ čo pracovníci s chloralkálami vystavení pôsobeniu ortuti a chlóru mali pomer Hg v červených krvinkách k plazme 0.02: 1, stokrát menej vo vnútri buniek. Tento jav by spôsobil, že sa ortuť rozdelí oveľa viac do obličiek ako do mozgu. Indikátor expozície, ortuť v moči, by bol rovnaký pre oba typy pracovníkov, ale pracovníci používajúci chloralkali by mali oveľa menší účinok na CNS. Skúmaním väčšinou pracovníkov pracujúcich s chlóralkáliami by sa podcenila citlivosť CNS na expozíciu ortuti a REL na základe týchto štúdií by sa nadhodnotili.

Medzi novšie články patrí práca Echeverria a kol., (2006)¹⁸ ktorý zistí významné neurobehaviorálne a neuropsychologické účinky u zubných lekárov a zamestnancov hlboko pod hladinou vzduchu 25 µg Hg / kubický meter, pomocou zavedených štandardizovaných testov. Opäť sa nezistil žiadny prah.

Aplikácia ortuti REL na zubný amalgám

V literatúre existujú rozdiely v dávkovaní amalgámu, pokiaľ ide o dávku, ale existuje široký konsenzus o niektorých zahrnutých počtoch, ktoré sú zhrnuté v tabuľke 3. Pomáha pamätať na tieto základné údaje, pretože ich pri výpočtoch používajú všetci autori. . Pomáha tiež pamätať na skutočnosť, že tieto údaje o expozícii sú iba analógmi expozície v mozgu. K dispozícii sú údaje o zvieratách a post mortem údaje o ľuďoch, ale žiadne o skutočnom pohybe ortuti do mozgu pracovníkov zapojených do týchto štúdií.

-------------------------------------------------- ------

Tabuľka 3. odkazy:

• a- Mackert a Berglund (1997)
• b- Skare a Engkvist (1994)
• c - recenzované v Richardson (2011)
• d- Roels a kol. (1987)

—————————————————————————————————————————————————— —————–

V polovici 1990. rokov boli zverejnené dve rozdielne hodnotenia expozície a bezpečnosti amalgámu. Autori filmu, ktorý mal najväčší vplyv na diskusie v zubnej komunite, boli H. Rodway Mackert a Anders Berglund (1997)¹⁹, zubní profesori na Medical College of Georgia a Umea University vo Švédsku. Toto je dokument, v ktorom sa tvrdí, že dosiahnutie toxickej dávky by vyžadovalo až 450 povrchov amalgámu. Títo autori citovali články, ktoré mali tendenciu znižovať vplyv chlóru na absorpciu atmosférickej ortuti, a použili limit pracovnej expozície (odvodený pre dospelých mužov vystavených 25 hodín denne, päť dní v týždni) 24 µg-Hg / kubický meter vzduchu ako ich de facto REL. Neuvažovali nad neistotou v tomto počte, pretože by sa týkala celej populácie vrátane detí, ktoré by boli vystavené XNUMX hodín sedem dní v týždni.

Výpočet je nasledovný: najnižšia pozorovaná úroveň účinku pri úmyselnom chvení medzi dospelými mužmi, predovšetkým zamestnancami chlóralkálií, bola 25 µg-Hg / kubický meter vzduchu, čo sa rovná hladine moču asi 30 µg-Hg / gr-kreatinínu. Ak vezmeme do úvahy malú hladinu základnej ortuti v moči, ktorá sa nachádza u ľudí bez výplní, a vydelením 30 µg povrchovým príspevkom k ortuti v moči, 0.06 µg-Hg / gr-kreatinínu, je potrebných asi 450 povrchov na dosiahnutie tejto hladiny. .

Medzitým G. Mark Richardson, špecialista na hodnotenie rizík zamestnaný spoločnosťou Health Canada, a Margaret Allan, konzultačná inžinierka, obaja bez predchádzajúcej znalosti zubného lekárstva, boli poverení touto agentúrou vykonať hodnotenie rizika pre amalgám v roku 1995. Prišli k veľmi odlišný záver ako Mackert a Berglund. S využitím údajov o expozičnom efekte a faktorov neistoty v súlade s faktormi diskutovanými vyššie navrhli pre Kanadu REL pre ortuťové pary 0.014 µg Hg / kg-deň. Za predpokladu 2.5 povrchu na výplň vypočítali rozsah pre počet výplní, ktorý by neprekročil túto úroveň expozície pre päť rôznych vekových skupín, na základe telesnej hmotnosti: batoľatá, 0-1; deti, 0-1; dospievajúci, 1-3; dospelí, 2-4; seniori, 2-4. Na základe týchto čísel vydala Health Canada sériu odporúčaní na obmedzenie používania amalgámu, ktoré sa v praxi často ignorujú.^{20, 21}

V roku 2009 americký úrad pre kontrolu potravín a liečiv pod tlakom súdneho sporu občanov dokončil klasifikáciu vopred zabaleného zubného amalgámu, čo bol proces pôvodne ustanovený Kongresom v roku 1976.²² Amalgám klasifikovali ako zariadenie triedy II s určitými kontrolami označovania, čo znamená, že pre všetkých je bezpečný na neobmedzené použitie. Kontroly označovania mali zubárom pripomenúť, že budú manipulovať so zariadením obsahujúcim ortuť, ale neexistoval mandát na odovzdávanie týchto informácií pacientom.

Klasifikačným dokumentom FDA bol podrobný 120-stranový dokument, ktorého argumenty záviseli do značnej miery od posúdenia rizika a porovnávali expozíciu amalgámovej ortuti s emisnou normou EPA 0.3 µg-Hg / meter kubický. Analýza FDA však použila iba strednú hodnotu expozície americkej populácie amalgámu, nie celý rozsah, a čo je pozoruhodné, nekorigovala dávku na telesnú hmotnosť. Zaobchádzalo to s deťmi, akoby boli dospelí. Tieto body boli dôrazne spochybnené v niekoľkých „petíciách na prehodnotenie“, ktoré predložili občania aj profesijné skupiny FDA po zverejnení klasifikácie. Úradníci FDA považovali petície za dostatočne presvedčivé, že agentúra urobila vzácny krok, keď zvolala skupinu odborníkov, aby prehodnotila fakty svojho hodnotenia rizika.

Richardson, ktorý je v súčasnosti nezávislým konzultantom, bol požiadaný niekoľkými navrhovateľmi, aby aktualizovali svoje pôvodné hodnotenie rizika. Nová analýza, využívajúca podrobné údaje o počte plných zubov v populácii USA, bola stredobodom diskusií na panelovej konferencii odborníkov FDA z decembra 2010. (Pozri Richardson a kol. 2011⁵).

Údaje o počte plných zubov v americkej populácii pochádzali z Národného prieskumu zdravia a výživy (National Health and Nutrition Examination Survey), celonárodného prieskumu približne 12,000 24 ľudí vo veku od 2001 mesiacov, naposledy dokončeného v rokoch 2004 - XNUMX Národným strediskom pre štatistiku v zdravotníctve. Centier pre kontrolu a prevenciu chorôb. Jedná sa o štatisticky platný prieskum, ktorý predstavuje celú populáciu USA.

Prieskum zhromaždil údaje o počte vyplnených povrchov zubov, ale nie o výplňovom materiáli. Na nápravu tohto nedostatku navrhla Richardsonova skupina tri scenáre, ktoré všetky navrhla existujúca literatúra: 1) všetky vyplnené povrchy boli amalgám; 2) 50% vyplnených povrchov bol amalgám; 3) 30% subjektov nemalo amalgám a 50% zvyšku tvoril amalgám. V scenári 3, ktorý predpokladá najmenší počet amalgámových náplní, boli vypočítané priemery skutočnej dennej dávky ortuti:

Batoľatá 0.06 µg-Hg / kg-deň
Deti 0.04
Dospievajúci 0.04
Dospelí 0.06
Seniori 0.07

Všetky tieto denné hladiny absorbovanej dávky zodpovedajú alebo prekračujú dennú absorbovanú dávku Hg0 spojenú s publikovanými REL, ako je zrejmé z tabuľky 2.

Vypočítal sa počet povrchov amalgámu, ktorý by neprekročil REL podľa US EPA 0.048 µg-Hg / kg-deň, pre batoľatá, deti a mladých dospievajúcich to bolo 6 povrchov. Pre starších dospievajúcich, dospelých a seniorov je to 8 povrchov. Aby sa neprekročila hodnota REL kalifornskej dohody EPA, boli by tieto čísla 0.6 a 0.8 povrchu.

Tieto priemerné expozície však nepovedia celý príbeh a nenaznačujú, koľko ľudí prekročí „bezpečnú“ dávku. Pri skúmaní celej škály počtu plných zubov v populácii Richardson vypočítal, že v súčasnosti bude 67 miliónov Američanov, ktorých expozícia amalgámovej ortuti presahuje REL vynútenú americkou EPA. Ak by sa uplatnili prísnejšie kalifornské REL, toto číslo by bolo 122 miliónov. To je v rozpore s analýzou FDA z roku 2009, ktorá zohľadňuje iba priemerný počet plných zubov, čo umožňuje, aby sa expozícia populácie tesne zmestila pod súčasnú REL EPA.

Pre zosilnenie tohto bodu Richardson (2003) identifikoval v literatúre sedemnásť článkov, ktoré prezentovali odhady rozsahu dávkovania expozície ortuti z amalgámových náplní. ²³ Obrázok 3 ich zobrazuje spolu s údajmi z jeho príspevku z roku 2011, ktoré v grafickej podobe predstavujú váhu dôkazov. Vertikálne červené čiary označujú dávkové ekvivalenty kalifornských EPA REL, najprísnejších zo zverejnených regulačných limitov pre expozíciu ortuťovým parám, a US EPA REL, najmiernejších. Je zrejmé, že väčšina výskumníkov, ktorých práce sú znázornené na obrázku 3, by dospela k záveru, že neobmedzené použitie amalgámu by viedlo k nadmernému vystaveniu ortuti.

Budúcnosť zubného amalgámu

V čase písania tohto článku, jún 2012, FDA ešte neoznámila záver svojich rokovaní o regulačnom stave zubného amalgámu. Je ťažké pochopiť, ako bude agentúra schopná dať amalgámu zelenú pre neobmedzené použitie. Je zrejmé, že neobmedzené použitie môže ľudí vystaviť pôsobeniu ortuti presahujúcej hodnoty REL podľa dohody EPA, čo je rovnaký limit, aký je nútený dodržiavať uhoľný energetický priemysel, a môže za to minúť miliardy dolárov. EPA odhaduje, že od roku 2016 by zníženie emisií ortuti spolu so sadzami a kyslými plynmi ušetrilo ročné náklady na zdravie od 59 miliárd do 140 miliárd dolárov, čo by zabránilo 17,000 XNUMX predčasným úmrtiam ročne, spolu s chorobami a stratami pracovných dní.

Kontrast medzi Mackertovým a Berglundovým prístupom k bezpečnosti amalgámu a Richardsonovým prístupom navyše zdôrazňuje polarizáciu, ktorá charakterizovala historické „amalgámové vojny“. Buď povieme „nemôže to nikomu ublížiť“, alebo „určite to niekomu ublíži“. V tomto veku dobrej výplňovej stomatologickej praxe na báze živice, keď čoraz viac zubných lekárov cvičí úplne bez amalgámu, máme ľahkú príležitosť žiť podľa zásady predbežnej opatrnosti. Nastal správny čas na odoslanie zubného amalgámu na jeho čestné miesto v zubnej histórii a nechajte ho ísť. Musíme ísť v ústrety jej vývoju - vyvinúť metódy na ochranu pacientov a zubného personálu pred nadmerným vystavením účinkom pri odstraňovaní výplní; chrániť zamestnancov pred vysokými okamihovými expozíciami, ako napríklad pri vyprázdňovaní lapačov častíc.

Zubná ortuť môže byť iba malou časťou globálneho problému znečistenie ortuťou, ale je to tá časť, za ktorú sme my, zubári, priamo zodpovední. Musíme pokračovať v úsilí o ochranu životného prostredia, aby sme izolovali odpadovú vodu s obsahom ortuti z odpadových vôd, aj keď z dôvodu ochrany zdravia ľudí prestaneme používať túto vodu.

Stephen M. Koral, DMD, FIAOMT

_________

Podrobnejšie informácie o tejto téme nájdete na "Posúdenie rizík amalgámu 2010" a "Posúdenie rizík amalgámu 2005. "

Vo svojej konečnej podobe bol tento článok publikovaný vo februári 2013 „Kompendium ďalšieho vzdelávania v zubnom lekárstve." 

Ďalšiu diskusiu o hodnotení rizík v súvislosti so zubným amalgámom nájdete tiež v dokumente „Pozičný dokument IAOMT proti dentálnemu amalgámu. "

Referencie

1 Masi, JV. Korózia regeneračných materiálov: problém a prísľub. Sympózium: Status quo a perspektívy amalgámu a iných dentálnych materiálov, 29. apríla - 1. mája (1994).

2 Haley BE 2007. Vzťah toxických účinkov ortuti k zhoršeniu zdravotného stavu klasifikovaného ako Alzheimerova choroba. Medical Veritas, 4: 1510–1524.

3 Chew CL, Soh G, Lee AS, Yeoh TS. 1991. Dlhodobé rozpúšťanie ortuti z amalgámu, ktorý neuvoľňuje ortuť. Clin Prev Dent, 13 (3): 5-7.

4 Gross, MJ, Harrison, JA 1989. Niektoré elektrochemické vlastnosti korózie zubných amalgámov in vivo. J. Appl. Electrochem., 19: 301-310.

5 Richardson GM, R Wilson, D Allard, C Purtill, S Douma a J Gravière. 2011. Expozícia ortuti a riziká vyplývajúce zo zubného amalgámu v populácii USA po roku 2000. Science of the Total Environment, 409: 4257-4268.

6 Hahn LJ, Kloiber R, Vimy MJ, Takahashi Y, Lorscheider FL. 1989. Zubné „strieborné“ zubné výplne: zdroj expozície ortuti odhalený skenovaním celého tela a analýzou tkaniva. FASEB J, 3 (14): 2641-6.

7 Hahn LJ, Kloiber R, Leininger RW, Vimy MJ, Lorscheider FL. 1990. Celotelové zobrazenie distribúcie ortuti uvoľnenej zo zubných výplní do tkanív opíc. FASEB J, 4 (14): 3256-60.

8 USEPA (Agentúra na ochranu životného prostredia USA). 1995. Ortuť, živelná (CASRN 7439-97-6). Integrovaný informačný systém o rizikách. Posledná aktualizácia 1. júna 1995. On-line o:  http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm

9 CalEPA (Kalifornská agentúra pre ochranu životného prostredia). 2008. Anorganická ortuť - chronická referenčná úroveň expozície a súhrn chronickej toxicity. Úrad pre hodnotenie zdravotných rizík pre životné prostredie, Kalifornia EPA. Z decembra 2008. Zhrnutie online na: http://www.oehha.ca.gov/air/allrels.html; Podrobnosti sú k dispozícii na: http://www.oehha.ca.gov/air/hot_spots/2008/AppendixD1_final.pdf#page=2

10 Ngim, CH., Foo, SC, Boey, KW a kol. 1992. Chronické neurobehaviorálne účinky elementárnej ortuti u zubných lekárov. Br. J. Ind. Med., 49 (11): 782-790

11 Richardson, GM, R Brecher, H Scobie, J Hamblen, K Phillips, J Samuelian a C Smith. 2009. Pary ortuti (Hg0): Pokračovanie toxikologických neistôt a stanovenie kanadskej referenčnej úrovne expozície. Regulatory Toxicology and Pharmacology, 53: 32-38

12 Lettmeier B, Boese-O'Reilly S, Drasch G. 2010. Návrh revidovanej referenčnej koncentrácie (RfC) pre ortuťové pary u dospelých. Sci Total Environ, 408: 3530-3535

13 Fawer, RF, de Ribaupeirre, Y., Buillemin, MP a kol. 1983. Meranie chvenia ruky vyvolaného priemyselnou expozíciou kovovej ortuti. Br. J. Ind. Med., 40: 204-208

14 Piikivi, L., 1989a. Kardiovaskulárne reflexy a nízka dlhodobá expozícia parám ortuti. Int. Arch. Okupovať Environ. Zdravie 61, 391–395.

15 Piikivi, L., Hanninen, H., 1989b. Subjektívne príznaky a psychologické vlastnosti pracovníkov používajúcich chlór-alkálie. Scand. J. Work Environ. Zdravie 15, 69–74.

16 Piikivi, L., Tolonen, U., 1989c. Zistenia EEG u pracovníkov používajúcich chlór-alkálie, ktorí boli dlhodobo vystavení nízkemu obsahu ortuťových pár. Br. J. Ind. Med. 46, 370–375.

17 Suzuki, T., Shishido, S., Ishihara, N., 1976. Interakcia anorganickej až organickej ortuti v ich metabolizme v ľudskom tele. Int. Arch. Okupovať Environ.Health 38, 103–113.

18 Echeverria, D., Woods, JS, Heyer, NJ, Rohlman, D., Farin, FM, Li, T., Garabedian, CE, 2006. Asociácia medzi genetickým polymorfizmom koproporfyrinogén oxidázy, expozíciou zubnej ortuti a neurobehaviorálnou odpoveďou u ľudí. Neurotoxikol. Teratol. 28, 39–48.

19 Mackert JR Jr. a Berglund A. 1997. Expozícia ortuti zo zubných amalgámových výplní: absorbovaná dávka a možnosť nepriaznivých účinkov na zdravie. Crit Rev Oral Biol Med 8 (4): 410-36

20 Richardson, GM 1995. Hodnotenie expozície ortuti a rizík vyplývajúcich zo zubného amalgámu. Pripravené pre úrad Bureau of Medical Devices, Health Protection Branch, Health Canada. 109 s. Z 18. augusta 1995. On-line na adrese: http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H46-1-36-1995E.pdf   or http://publications.gc.ca/collections/Collection/H46-1-36-1995E.pdf

21 Richardson, GM a M. Allan. 1996. Monte Carlo Hodnotenie expozície ortuti a rizík vyplývajúcich zo zubného amalgámu. Posúdenie ľudských a ekologických rizík, 2 (4): 709-761.

22 FDA v USA. 2009. Konečné pravidlo pre zubný amalgám. On line na: http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DentalProducts/DentalAmalgam/ucm171115.htm.

23 Rozšírené z: Richardson, GM 2003. Vdýchnutie častíc kontaminovaných ortuťou zubnými lekármi: prehliadané pracovné riziko. Human and Ecological Risk Assessment, 9 (6): 1519 - 1531. Obrázok poskytnutý autorom prostredníctvom osobnej komunikácie.

24 Roels, H., Abdeladim, S., Ceulemans, E. a kol. 1987. Vzťahy medzi koncentráciami ortuti vo vzduchu a v krvi alebo moči pracovníkov vystavených pôsobeniu pár ortuti. Ann. Okupovať Hyg., 31 (2): 135-145.

25 Skare I, Engqvist A. Vystavenie človeka ortuti a striebru uvoľnenému z náhrad zubného amalgámu. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.