Ak chcete stiahnuť alebo vytlačiť túto stránku v inom jazyku, najprv si vyberte svoj jazyk z rozbaľovacej ponuky v ľavom hornom rohu webovej stránky. Ak chcete, aby sa referencie vytlačili spolu s pozičným papierom, kliknite na oblasť „Referencie“ v spodnej časti článku, aby ste ich rozbalili, a potom kliknite na tlačidlo tlače.

 

Pozičný dokument IAOMT o kavitáciách ľudskej čeľuste

Predseda výboru pre patológiu čeľustnej kosti: Ted Reese, DDS, MAGD, NMD, FIAOMT

Karl Anderson, DDS, MS, NMD, FIAOMT

Patricia Berube, DMD, MS, CFMD, FIAOMT

Jerry Bouquot, DDS, MSD

Teresa Franklinová, PhD

Jack Kall, DMD, FAGD, MIAOMT

Cody Kriegel, DDS, NMD, FIAOMT

Sushma Lavu, DDS, FIAOMT

Tiffany Shields, DMD, NMD, FIAOMT

Mark Wisniewski, DDS, FIAOMT

Výbor by rád vyjadril naše uznanie Michaelovi Gossweilerovi, DDS, MS, NMD, Miguelovi Stanleymu, DDS a Stuartovi Nunallymu, DDS, MS, FIAOMT, NMD za ich kritiku tohto dokumentu. Chceme tiež oceniť neoceniteľné príspevky a úsilie, ktoré vynaložil Dr. Nunnally pri zostavovaní stanoviska v roku 2014. Jeho práca, usilovnosť a prax poskytli základ pre tento aktualizovaný dokument.

Schválené predstavenstvom IAOMT v septembri 2023

Obsah

úvod

História

Diagnóza

Kužeľová počítačová tomografia (CBCT)

Ultrazvuk

Biomarkery a histologické vyšetrenie

Vyvíjajúce sa úvahy na diagnostické účely

termografia

Hodnotenie akupunktúrneho meridiánu

Rizikové faktory

Systémové a klinické dôsledky

Liečebné modality

Alternatívne liečebné stratégie

Závery

Dodatok I Výsledky prieskumu IAOMT 2

Dodatok II Výsledky prieskumu IAOMT 1

Dodatok III snímky

Obrázok 1 Mastná degeneratívna osteonekróza čeľustnej kosti (FDOJ)

Obrázok 2 Cytokíny v FDOJ v porovnaní so zdravými kontrolami

Obrázok 3 Chirurgický postup pre retromolárny FDOJ

Obrázok 4 Kyretáž a zodpovedajúce röntgenové vyšetrenie FDOJ

Filmy Videoklipy z operácie čeľustnej kosti u pacientov

Referencie

úvod

V poslednom desaťročí sa medzi verejnosťou a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti zvýšilo povedomie o prepojení medzi orálnym a systémovým zdravím ¹. Napríklad ochorenie parodontu je rizikovým faktorom pre cukrovku aj srdcové choroby ². Ukázalo sa tiež potenciálne následné a stále viac skúmané spojenie medzi patológiou čeľustnej kosti a celkovým zdravím a vitalitou jedinca. ³. Použitie technicky pokročilých zobrazovacích metód, ako je počítačová tomografia s kužeľovým lúčom (CBCT), bolo nápomocné pri identifikácii patológií čeľustnej kosti, čo viedlo k zlepšeniu diagnostických možností. ⁴ a zlepšená schopnosť posúdiť úspešnosť chirurgických zákrokov ⁵. Vedecké správy, dokumentárne drámy a sociálne médiá zvýšili povedomie verejnosti o týchto patológiách, najmä medzi jednotlivcami trpiacimi nevysvetliteľnými chronickými neurologickými alebo systémovými stavmi, ktoré nereagujú na tradičné lekárske alebo zubné zákroky.

Medzinárodná akadémia orálnej medicíny a toxikológie (IAOMT) je založená na presvedčení, že veda by mala byť základom, na ktorom sa vyberajú a využívajú všetky diagnostické a liečebné modality. S ohľadom na túto prioritu 1) poskytujeme túto aktualizáciu nášho dokumentu IAOMT Jawbone Osteonecrosis Position Paper z roku 2014 a 2) navrhujeme na základe histologického pozorovania vedecky a medicínsky presnejší názov choroby, konkrétne Chronická ischemická medulárna choroba. čeľustnej kosti (CIMDJ). CIMDJ opisuje stav kostí charakterizovaný smrťou bunkových zložiek hubovitej kosti, sekundárne k prerušeniu dodávky krvi ⁶. V priebehu svojej histórie sa to, čo označujeme ako CIMDJ, označovalo množstvom mien a akronymov, ktoré sú uvedené v tabuľke 1 a o ktorých sa bude stručne hovoriť nižšie.

Cieľom a zámerom tejto akadémie a dokumentu je poskytnúť vedu, výskum a klinické pozorovania pre pacientov a lekárov, aby mohli robiť informované rozhodnutia pri zvažovaní týchto CIMDJ lézií, ktoré sa často označujú ako kavitácie čeľustnej kosti. Tento dokument z roku 2023 bol vytvorený v rámci spoločného úsilia, ktoré zahŕňalo lekárov, výskumníkov a významného patológa čeľustnej kosti, Dr. Jerry Bouquota, po preskúmaní viac ako 270 článkov.

História

V žiadnej inej kosti nie je riziko traumy a infekcií také veľké ako v čeľustných kostiach. Prehľad literatúry týkajúcej sa témy kavitácií v čeľustnej kosti (tj CIMDJ) ukazuje, že tento stav bol diagnostikovaný, liečený a skúmaný už od 1860. rokov 1867. storočia. V roku XNUMX predniesol Dr. HR Noel prezentáciu s názvom Prednáška o kaze a nekróze kostí na Baltimore College of Dental Surgery a v roku 1901 kavitácie čeľustnej kosti podrobne rozoberá William C. Barrett vo svojej učebnici s názvom Oral Pathology and Practice: Učebnice pre použitie študentov na vysokých školách v zubnom lekárstve a Príručka pre zubných lekárov. ^{7, 8}. GV Black, často označovaný za otca moderného zubného lekárstva, zahrnul do svojej učebnice z roku 1915 časť Špeciálna zubná patológia, aby opísal „zvyčajný vzhľad a liečbu“ toho, čo opísal ako osteonekróza čeľustnej kosti (JON). ⁹.

Zdá sa, že výskum kavitácií v čeľustnej kosti sa zastavil až do 1970. rokov XNUMX. storočia, keď iní začali túto tému skúmať, používali rôzne názvy a označenia a publikovali informácie o nej v moderných učebniciach orálnej patológie. ^10,11. Napríklad v roku 1992 Bouquot et al pozorovali intraoseálny zápal u pacientov s chronickou a silnou bolesťou tváre (N=135) a vytvorili termín „kavitačná osteonekróza vyvolávajúca neuralgiu“ alebo NICO ¹². Hoci Bouquot et al nekomentovali etiológiu ochorenia, dospeli k záveru, že je pravdepodobné, že lézie vyvolali chronickú neuralgiu tváre s jedinečnými lokálnymi znakmi: tvorbou vnútrokostnej dutiny a dlhotrvajúcou kostnou nekrózou s minimálnym hojením. V klinickej štúdii pacientov s neuralgiou trojklaného nervu (N=38) a neuralgie tváre (N=33) Ratner a kol. tiež ukázali, že takmer všetci pacienti mali dutiny v alveolárnej kosti a čeľustnej kosti. Dutiny, niekedy s priemerom väčším ako 1 cm, boli v miestach predchádzajúcich extrakcií zubov a vo všeobecnosti neboli detekovateľné röntgenovými lúčmi ¹⁰.

V literatúre existuje množstvo ďalších výrazov pre to, čo označujeme ako CIMDJ. Tieto sú uvedené v tabuľke 1 a stručne sa o nich diskutuje tu. Adams a kol. zaviedli termín chronická fibrotizujúca osteomyelitída (CFO) v pozičnom dokumente z roku 2014 ¹³. Stanovisko bolo výsledkom multidisciplinárneho konzorcia lekárov z odborov ústna medicína, endodoncia, patológia ústnej dutiny, neurológia, reumatológia, otolaryngológia, parodontológia, psychiatria, orálna a maxilofaciálna rádiológia, anestézia, všeobecná stomatológia, interná medicína a liečba bolesti . Cieľom skupiny bolo poskytnúť interdisciplinárnu platformu na liečbu chorôb spojených s hlavou, krkom a tvárou. Vďaka spoločnému úsiliu tejto skupiny, rozsiahlym rešeršom v literatúre a rozhovorom s pacientmi sa objavil odlišný klinický vzor, ​​ktorý nazývali CFO. Poznamenali, že táto choroba je často nediagnostikovaná kvôli jej súbežným ochoreniam s inými systémovými stavmi. Táto skupina poukázala na potenciálne súvislosti medzi ochorením a systémovými zdravotnými problémami a na potrebu tímu lekárov, aby správne diagnostikovali a liečili pacienta. ¹³.

Kavitačné lézie čeľustnej kosti boli pozorované aj u detí. V roku 2013 Obel et al opísali lézie u detí a vytvorili termín juvenilná mandibulárna chronická osteomyelitída (JMCO). Táto skupina navrhla možné použitie intravenóznych (IV) bisfosfonátov ako liečby pre tieto deti. V roku 2016 Padwa et al publikovali štúdiu popisujúcu fokálnu sterilnú zápalovú osteitídu v čeľustných kostiach pediatrických pacientov ¹⁴. Označili léziu Pediatric Chronic Nonbacterial Osteomyelitis (CNO).

Od roku 2010 Dr. Johann Lechner, najpublikovanejší autor a výskumník kavitačných lézií čeľustnej kosti, a ďalší skúmajú vzťah týchto lézií k produkcii cytokínov, najmä zápalového cytokínu RANTES (známeho aj ako CCL5). Dr. Lechner použil na opis týchto lézií rôzne výrazy, ktoré zahŕňali už spomínanú NICO, ale aj aseptickú ischemickú osteonekrózu v čeľustnej kosti (AIOJ) a tukovú degeneratívnu osteonekrózu čeľustnej kosti (FDOJ). ^{3, 15, 16, 17} . Jeho opis/označenie je založené na fyzickom vzhľade a/alebo makroskopickom patologickom stave, ktorý je pozorovaný klinicky alebo počas operácie.

Teraz je potrebné objasniť ďalšiu nedávno identifikovanú patózu čeľustnej kosti, ktorá sa líši od témy tohto článku, ale mohla by byť mätúca pre tých, ktorí skúmajú kavitačné lézie. Ide o kostné lézie čeľuste, ktoré vznikajú v dôsledku užívania farmaceutických prípravkov. Lézie sú najlepšie charakterizované stratou krvného zásobenia s následnou nekontrolovateľnou sekvestráciou kosti. Tieto lézie označili Ruggiero et al. v stanovisku pre Americkú asociáciu orálnych a maxilofaciálnych chirurgov (AAOMS), ako aj Palla et al v systematickom prehľade 18,19, nazvali Oral Ulceration with Bone Sequestration (OUBS). Keďže tento problém súvisí s použitím jedného alebo viacerých liečiv, IAOMT zastáva názor, že tento typ lézie je najlepšie opísať ako osteonekróza čeľuste súvisiaca s liekmi (MRONJ). MRONJ sa v tomto dokumente nebude diskutovať, pretože jeho etiológia a liečebné prístupy sa líšia od prístupov, ktoré označujeme ako CIMDJ, a boli predtým rozsiahle študované. ^{18, 20, 21, 22}.

DIAGNOSTIKA

Čoraz častejšie používanie röntgenových snímok pomocou počítačovej tomografie s kuželovým lúčom (CBCT) mnohými zubnými lekármi viedlo k zvýšeniu pozorovania intramedulárnych kavitácií, ktoré označujeme ako CIMDJ, a ktoré boli predtým prehliadané, a preto ignorované. Teraz, keď sú tieto lézie a anomálie ľahšie identifikované, stáva sa zodpovednosťou zubného povolania diagnostikovať ochorenie a poskytovať odporúčania na liečbu a starostlivosť.

Oceniť a identifikovať existenciu CIMDJ je východiskovým bodom jej pochopenia. Bez ohľadu na množstvo mien a akronymov, ktoré sa spájajú s patológiou, prítomnosť nekrotickej alebo odumierajúcej kosti v medulárnej zložke čeľustnej kosti je dobre známa. ^{3, 12, 23}.

Pri pozorovaní počas operácie sa tieto kostné defekty prejavujú mnohými spôsobmi. Niektorí praktizujúci uvádzajú, že viac ako 75 % lézií je úplne dutých alebo vyplnených mäkkým, sivohnedým a demineralizovaným/granulomatickým tkanivom, často so žltým mastným materiálom (olejové cysty) nachádzajúcim sa v defektných oblastiach s okolitou normálnou anatómiou kostí. ²⁴. Iní uvádzajú prítomnosť kavitácií s rôznou hustotou kortikálnej kosti, ktorá sa po otvorení javí ako obložená vláknitými čiernymi, hnedými alebo šedými vláknitými materiálmi. ¹⁰. Iní uvádzajú hrubé zmeny, ktoré sú rôzne opísané ako „zrnité“, „ako piliny“, „duté dutiny“ a „suché“ s občasnou sklerotickou tvrdosťou stien kavity. ¹². Pri histologickom vyšetrení sa tieto lézie zdajú podobné nekróze, ktorá sa vyskytuje v iných kostiach tela a sú histologicky odlišné od osteomyelitídy (pozri obrázok 1). ¹². Ďalšie obrázky znázorňujúce ochorenie CIMDJ, z ktorých niektoré majú grafický charakter, sú zahrnuté v prílohe III na konci tohto dokumentu.

Obrázok 1 Obrázky CIMDJ získané z mŕtvoly

Rovnako ako iní lekári, zubári používajú organizovaný proces, ktorý využíva rôzne metódy a modality na diagnostiku kavitačných lézií. Tie môžu pozostávať z vykonania fyzikálneho vyšetrenia, ktoré zahŕňa odobratie zdravotnej anamnézy, vyhodnotenie symptómov, získanie telesných tekutín na vykonanie laboratórnych testov a získanie vzoriek tkaniva na biopsiu a mikrobiologické testovanie (tj testovanie na prítomnosť patogénov). Často sa používajú aj zobrazovacie technológie, ako je CBCT ¹³. U pacientov s komplexnými poruchami, ktoré nie vždy sledujú vzorec alebo nezodpovedajú typickému poradiu komplexu symptómov, si diagnostický proces môže vyžadovať podrobnejšiu analýzu, ktorá môže spočiatku viesť iba k diferenciálnej diagnóze. Stručný popis niekoľkých z týchto diagnostických modalít je uvedený nižšie.

Kužeľová počítačová tomografia (CBCT)

Diagnostické techniky opísané už v roku 1979 Ratnerom a kolegami, využívajúce digitálnu palpáciu a tlaky, diagnostické lokálne anestetické injekcie, zváženie anamnézy a lokalizácie vyžarujúcej bolesti, sú užitočné pri diagnostike kavitácií čeľustnej kosti. ^10,25. Zatiaľ čo niektoré z týchto lézií spôsobujú bolesť, opuch, začervenanie a dokonca horúčku, iné nie ²⁶. Preto je často potrebné objektívnejšie opatrenie, ako je zobrazovanie.

Kavitácie sa zvyčajne nedetegujú na štandardných dvojrozmerných (2-D, ako sú periapické a panoramatické) rádiografických filmoch, ktoré sa bežne používajú v zubnom lekárstve. Ratner a kolegovia ukázali, že 40% alebo viac kostí musí byť zmenených, aby sa prejavili zmeny ¹⁰, a to je podporené neskoršou prácou ²⁷a znázornené na obrázku ². Súvisí to s inherentným obmedzením 2-D zobrazovania, ktoré spôsobuje superpozíciu anatomických štruktúr, maskovanie oblastí záujmu. V prípade defektov alebo patológie, konkrétne v dolnej čeľusti, môže byť maskovací účinok hustej kortikálnej kosti na základné štruktúry významný. ^4,28. Preto sú potrebné technologicky pokročilé zobrazovacie techniky, ako je CBCT, skenovanie Tech 99, zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) alebo transalveolárna ultrazvuková sonografia (CaviTAU™®). ¹⁵.

Z rôznych zobrazovacích techník, ktoré sú k dispozícii, je CBCT najpoužívanejším diagnostickým nástrojom používaným zubnými lekármi, ktorí sa podieľajú na diagnostike alebo liečbe kavitácií, a preto budeme diskutovať do hĺbky. Základným kameňom technológie CBCT je jej schopnosť zobraziť požadovanú léziu v 3 rozmeroch (frontálna, sagitálna, koronálna). CBCT sa ukázalo ako spoľahlivá a presná metóda identifikácie a odhadu veľkosti a rozsahu vnútrokostných defektov v čeľusti s menším skreslením a menším zväčšením ako 2-D röntgenové lúče ²⁹.

Obrázok 2 Popis: Na ľavej strane sú zobrazené 2-D röntgenové snímky čeľustných kostí odobraté z mŕtvych tiel, ktoré sa objavujú

zdravý. Na pravej strane obrázku sú fotografie tých istých čeľustných kostí, ktoré ukazujú zjavnú nekrotickú kavitáciu.

Figúrka upravená podľa Bouquot, 2014.

Klinické štúdie ukázali, že CBCT snímky tiež pomáhajú pri určovaní obsahu lézie (naplnené tekutinou, granulomatózne, pevné atď.), čo môže pomôcť rozlíšiť medzi zápalovými léziami, odontogénnymi alebo neodontogénnymi nádormi, cystami a inými benígnymi alebo malígnymi lézie ^30,31.

Nedávno vyvinutý softvér, ktorý je špecificky integrovaný s rôznymi typmi zariadení CBCT, využíva Hounsfieldove jednotky (HU), ktoré umožňujú štandardizované hodnotenie hustoty kostí. ^15,32. HU predstavujú relatívnu hustotu telesných tkanív podľa kalibrovanej stupnice šedej na základe hodnôt pre vzduch (-1000 HU), vodu (0 HU) a hustotu kostí (+1000 HU). Obrázok 3 znázorňuje rôzne pohľady na moderný CBCT obraz.

Aby sme to zhrnuli, CBCT sa ukázalo ako užitočné pri diagnostike a liečbe kavitácií čeľustnej kosti:

1. Identifikácia veľkosti, rozsahu a 3-D polohy lézie;
2. Identifikácia blízkosti lézie k iným blízkym vitálnym anatomickým štruktúram, ako sú napr

dolný alveolárny nerv, maxilárny sínus alebo priľahlé korene zubov;

1. Určenie liečebného prístupu: chirurgický verzus nechirurgický; a
2. Poskytnutie následného obrazu na určenie stupňa hojenia a prípadnej potreby

na opätovné ošetrenie lézie.

Obrázok 3 Vylepšená čistota obrazu CBCT vďaka zdokonalenej softvérovej technológii, ktorá znižuje artefakty a „šum“, ktoré môžu spôsobiť zubné implantáty a kovové náhrady v obraze. To umožňuje zubárovi a pacientovi ľahšie vizualizovať léziu. Horný panel je panoramatický pohľad na CBCT zobrazujúci ľavú (#17) a pravú (#32) polohu a rozsah kavitačných lézií u pacienta s osteonekrózou čeľustnej kosti. Ľavý dolný panel predstavuje sagitálny pohľad na každú lokalitu. Pravý dolný panel je 3-D vykreslenie miesta č. 17 zobrazujúce kortikálnu pórovitosť prekrývajúcu medulárnu kavitáciu. S láskavým dovolením Dr. Reese.

Ultrazvuk

Stručne sa tu zmienime aj o ultrazvukovom prístroji CaviTAU™®, ktorý bol vyvinutý a používaný v častiach Európy, špeciálne na detekciu oblastí s nízkou hustotou kostí hornej a dolnej čeľuste, ktoré naznačujú kavitáciu v čeľustnej kosti. Toto transalveolárne ultrazvukové sonografické zariadenie (TAU-n) je potenciálne rovnaké v porovnaní s CBCT pri detekcii defektov drene čeľustnej kosti a má ďalšiu výhodu v tom, že vystavuje pacienta oveľa nižším úrovniam žiarenia. ¹⁵. Toto zariadenie je v súčasnosti nedostupné v USA, ale je predmetom preskúmania Úradom pre potraviny a liečivá USA a môže byť veľmi dobre primárnym diagnostickým nástrojom používaným v Severnej Amerike na liečbu CIMJD.

Biomarkery a histologické vyšetrenie

Kvôli zápalovej povahe kavitácií v čeľustnej kosti Lechner a Baehr skúmali možný vzťah medzi vybranými cytokínmi a ochorením. Jeden cytokín zvláštneho záujmu je „regulovaný po aktivácii, normálne T-bunky sú exprimované a secernované“ (RANTES). Tento cytokín, ako aj fibroblastový rastový faktor (FGF)-2017, je exprimovaný vo väčších množstvách v kavitačných léziách a u pacientov s CIMDJ ³³. Obrázok 4, ktorý poskytol Dr. Lechner, porovnáva hladiny RANTES u pacientov s kavitáciami (červený stĺpec vľavo) s hladinami u zdravých kontrol (modrý stĺpec), pričom ukazuje hladiny, ktoré sú viac ako 25-krát vyššie u pacientov s týmto ochorením. Lechner a kol. používajú dva prístupy na meranie hladín cytokínov. Jedným z nich je meranie hladín cytokínov systémovo z krvi (Laboratórium diagnostických riešení, USA.). Druhým spôsobom je odobrať biopsiu priamo z chorého miesta, keď je prístupné, aby ju vyhodnotil orálny patológ. Žiaľ, v súčasnosti si lokalizovaný odber vzoriek tkaniva vyžaduje komplexné spracovanie a prepravu, ktoré sa ešte len musia dosiahnuť v nevýskumných zariadeniach, ale poskytli podrobné korelácie.

Obrázok 4 Distribúcia RANTES v 31 prípadoch FDOJ a 19 vzorkách normálnej čeľustnej kosti v porovnaní s referenčnou hustotou röntgenového žiarenia pre obe skupiny v zodpovedajúcich oblastiach. skratky: RANTES, regulovaný po aktivácii, normálny T-bunka exprimovaný a secernovaný chemokínový (CC motív) ligand 5; XrDn, rôntgenová hustota; FDOJ, tuková degeneratívna osteonekróza čeľustnej kosti; n, číslo; Ctrl, ovládanie. Obrázok poskytol Dr. Lechner. Číslo licencie: CC BY-NC 3.0

Vyvíjajúce sa úvahy na diagnostické účely

Prítomnosť kavitácií v čeľustnej kosti bola klinicky dobre preukázaná. Jasné diagnózy a osvedčené parametre liečby si však vyžadujú ďalší výskum. S ohľadom na to je potrebné stručne spomenúť niekoľko zaujímavých a potenciálne cenných techník, ktoré niektorí praktizujúci používajú.

termografia

Uznáva sa, že dodatočné fyziologické hodnotenia by boli cenným skríningovým a diagnostickým nástrojom. Jedným z takýchto nástrojov, ktorý používajú niektorí odborníci, je termografické zobrazovanie. Generalizovanú zápalovú aktivitu možno vidieť meraním tepelných rozdielov na povrchu hlavy a krku. Termografia je bezpečná, rýchla a môže mať diagnostickú hodnotu podobnú hodnote CBCT ³⁴ . Významnou nevýhodou je, že chýba definícia, čo sťažuje rozpoznanie okraja alebo rozsahu lézie.

Hodnotenie akupunktúrneho meridiánu

Niektorí praktizujúci sa pozerajú na energetický profil lézie pomocou hodnotenia akupunktúrneho meridiánu (AMA), aby určili jej účinok na zodpovedajúci energetický meridián. Tento typ hodnotenia je založený na elektroakupunktúre podľa Volla (EAV) ³⁵. Táto technika, ktorá je založená na starovekej čínskej medicíne a princípoch akupunktúry, bola vyvinutá a vyučuje sa v USA. ³⁶. Akupunktúra sa používa na zmiernenie bolesti a podporu hojenia ³⁷. Je založená na rovnováhe toku energie (tj Chi) cez špecifické dráhy energie v tele. Tieto dráhy alebo meridiány navzájom spájajú konkrétne orgány, tkanivá, svaly a kosti. Akupunktúra využíva veľmi špecifické body na meridiáne na ovplyvnenie zdravia a vitality všetkých telesných prvkov na tomto meridiáne. Táto technika sa použila na odhalenie ochorenia čeľustnej kosti, ktoré po vyliečení lieči aj zdanlivo nesúvisiace ochorenia, ako je artritída alebo syndróm chronickej únavy 38. Táto technika sa hodí na ďalšie skúmanie (tj výsledky je potrebné zdokumentovať a získať a rozšíriť dlhodobé údaje ).

Rizikové faktory

Existuje mnoho individuálnych faktorov, ktoré zvyšujú riziko rozvoja kavitácie čeľustnej kosti, ale zvyčajne je riziko multifaktoriálne. Riziká pre jednotlivca môžu predstavovať buď vonkajšie vplyvy, ako sú faktory prostredia, alebo vnútorné vplyvy, ako napríklad zlá funkcia imunity. Tabuľky 2 a 3 uvádzajú externé a interné rizikové faktory.

Všimnite si, že tabuľka 2, Interné rizikové faktory, nezahŕňa genetickú predispozíciu. Aj keď sa predpokladá, že genetické variácie zohrávajú určitú úlohu, neukázalo sa, že by sa ako rizikový faktor identifikovala žiadna variácia jedného génu alebo dokonca kombinácia génov, avšak genetické vplyvy sú pravdepodobné. ³⁹. Systematický prehľad literatúry vykonaný v roku 2019 ukázal, že bolo identifikovaných množstvo jednonukleotidových polymorfizmov, ale v štúdiách nedochádza k žiadnej replikácii. Autori dospeli k záveru, že vzhľadom na rozmanitosť génov, ktoré preukázali pozitívne asociácie s kavitáciami a nedostatočnú reprodukovateľnosť štúdií, sa úloha genetických príčin javí ako mierna a heterogénna. ⁴⁰. Na identifikáciu genetických rozdielov však môže byť potrebné zamerať sa na špecifické populácie ⁴¹. V skutočnosti, ako sa ukázalo, jedným z najbežnejších a základných patofyziologických mechanizmov ischemického poškodenia kostí je nadmerné zrážanie z hyperkoagulačných stavov, ktoré majú zvyčajne genetický základ, ako opísali Bouquot a Lamarche (1999). ²⁶. Tabuľka 4, ktorú poskytol Dr. Bouquot, uvádza chorobné stavy, ktoré zahŕňajú hyperkoaguláciu6 a ďalšie 3 odseky poskytujú prehľad niektorých zistení Dr. Bouquota, ktoré prezentoval vo svojej úlohe riaditeľa výskumu v Maxilofaciálnom centre pre vzdelávanie a výskum ⁶.

Pri kavitáciách čeľustnej kosti je jasný dôkaz ischemickej osteonekrózy, čo je ochorenie kostnej drene, pri ktorom sa kosť stáva nekrotickou v dôsledku nedostatku kyslíka a živín ⁴². Ako už bolo spomenuté, mnoho faktorov môže interagovať a vytvárať kavitácie a až 80 % pacientov má problém, zvyčajne dedičný, s nadmernou tvorbou krvných zrazenín v ich cievach. ⁶. Táto choroba sa zvyčajne neodhalí počas bežných krvných testov. Kosť je obzvlášť náchylná na tento problém hyperkoagulácie a vyvíja značne rozšírené krvné cievy; zvýšené, často bolestivé, vnútorné tlaky; stagnácia krvi; a dokonca aj infarkty. Tento problém s hyperkoaguláciou môže naznačovať rodinná anamnéza mŕtvice a srdcového infarktu v ranom veku (menej ako 55 rokov), náhrada bedrového kĺbu alebo „artritída“ (najmä v ranom veku), osteonekróza (najmä v ranom veku), hlboká trombóza žíl, pľúcna embólia (krvné zrazeniny v pľúcach), trombóza sietnicových žíl (zrazeniny v sietnici oka) a opakujúce sa potraty. Čeľuste majú 2 špecifické problémy s týmto ochorením: 1) po poškodení chorá kosť zle odoláva infekciám nízkej kvality spôsobených baktériami zubov a ďasien; a 2) kosť sa nemusí zotaviť zo zníženého prietoku krvi vyvolaného lokálnymi anestetikami používanými zubnými lekármi počas zubnej práce. Obrázok 5 poskytuje mikroskopický pohľad na intravaskulárny trombus ⁶.

Tabuľka 4 Chorobné stavy, ktoré zahŕňajú hyperkoaguláciu. Štyria z piatich pacientov s kavitáciou v čeľustnej kosti majú jednu z týchto zrážanlivosti

faktorové problémy.

Bez ohľadu na základnú príčinu hyperkoagulácie sa v kosti vyvinie buď vláknitá dreň (vlákna môžu žiť v oblastiach s nedostatkom živín), mastná, odumretá mastná dreň („vlhká hniloba“), veľmi suchá, niekedy kožovitá dreň („suchá hniloba“ ), alebo úplne dutý priestor kostnej drene („kavitácia“).

Postihnutá môže byť akákoľvek kosť, no najčastejšie sú postihnuté bedrá, kolená a čeľuste. Bolesť je často silná, ale asi 1/3^rd pacientov nepociťuje bolesť. Telo má problém vyliečiť sa z tejto choroby a 2/3^rds prípadov vyžaduje chirurgické odstránenie poškodenej drene, zvyčajne zoškrabaním kyretou. Operácia odstráni problém (a bolesť) takmer v 3/4^tis pacientov s postihnutím čeľuste, hoci opakované operácie, zvyčajne menšie ako prvé, sú potrebné u 40 % pacientov, niekedy aj v iných častiach čeľuste, pretože ochorenie má tak často „preskočujúce“ lézie (tj viaceré miesta v čeľusti rovnaké alebo podobné kosti), medzi ktorými je normálna kostná dreň. Viac ako polovica pacientov s bedrovým kĺbom nakoniec dostane chorobu do opačného bedra. Viac ako 1/3^rd pacientov s čeľustnou kosťou dostane ochorenie v iných kvadrantoch čeľuste. Nedávno sa zistilo, že 40 % pacientov s osteonekrózou bedra alebo čeľuste bude reagovať na antikoaguláciu nízkomolekulárnym heparínom (Lovenox) alebo Coumadin s ústupom bolesti a s hojením kostí. ⁶.

Obrázok 5 Mikroskopický pohľad na intravaskulárne tromby

Ak hľadáte nefarmaceutický prístup na zníženie rizika hyperkoagulácie, môžete zvážiť použitie doplnkových enzýmov, ako je nattokináza alebo silnejšia lumbrokináza, pričom obe majú fibrinolytické a antikoagulačné vlastnosti. ⁴³. Okrem toho je potrebné vylúčiť stavy nedostatku medi, ktoré sú spojené s dysfunkciou koagulácie, kvôli zvýšenému riziku hyperkoagulácie pozorovanej u pacientov s kavitáciami v čeľustnej kosti ⁴⁴.

Systémové a klinické dôsledky

Prítomnosť kavitácií v čeľustnej kosti as nimi spojená patológia zahŕňa niektoré špecifické symptómy, ale často zahŕňa aj niektoré nešpecifické systémové symptómy. K jej diagnostike a liečbe by preto mal ošetrovateľský tím pristupovať s dôkladným zvážením. Najunikátnejšími a najprelomovejšími zisteniami, ktoré vyšli najavo od pozičného dokumentu IAOMT 2014, je riešenie zdanlivo nesúvisiacich chronických zápalových stavov po kavitačnej liečbe. Či už ide o systémové ochorenia autoimunitnej povahy alebo zápaly, ktoré sa vyskytujú inak, boli zaznamenané významné zlepšenia, vrátane zlepšenia rakoviny. Symptómový komplex spojený s týmito léziami je vysoko individualizovaný, a preto nie je generalizovateľný alebo ľahko rozpoznateľný. Preto IAOMT zastáva názor, že keď je pacientovi diagnostikovaná kavitácia v čeľustnej kosti s pridruženou lokalizovanou bolesťou alebo bez nej, a má tiež iné systémové ochorenie, ktoré sa predtým nepripisovalo kavitácii čeľustnej kosti, pacient potrebuje ďalšie vyšetrenie, aby sa zistilo, či je ochorenie spojené s alebo je dôsledkom choroby. IAOMT uskutočnila prieskum u svojich členov, aby sa dozvedela viac o tom, aké systémové symptómy/ochorenia sa riešia po kavitačnej operácii. Výsledky sú uvedené v prílohe I.

Zdá sa, že prítomnosť cytokínov generovaných v slabo vaskularizovaných, nekrotických léziách kavitácií čeľustnej kosti funguje ako ohnisko zápalových cytokínov, ktoré udržujú ostatné oblasti zápalu aktívne a/alebo chronické. Úľava alebo prinajmenšom zlepšenie od lokalizovanej bolesti čeľuste po liečbe sa očakáva a očakáva sa, ale táto ohnisková teória zápalu, ktorá bude podrobne diskutovaná nižšie, môže vysvetliť, prečo toľko zdanlivo „nesúvisiacich“ chorôb, ktoré súvisia s chronickými zápalovými stavmi. sú tiež znížené kavitačným ošetrením ³³.
Na podporu záverov vyvodených v pozičnom dokumente IAOMT z roku 2014, ktorý spája kavitáciu čeľustnej kosti a systémové ochorenia, výskum a klinické štúdie, ktoré nedávno publikovali Lechner, von Baehr a iní, ukazujú, že kavitačné lézie čeľuste obsahujú špecifický cytokínový profil, ktorý sa nepozoruje pri iných kostných patológiách. . V porovnaní so vzorkami zdravej čeľustnej kosti kavitačné patológie neustále vykazujú silnú upreguláciu fibroblastového rastového faktora (FGF-2), antagonistu receptora interleukínu 1 (Il-1ra) a obzvlášť dôležitého RANTES ^33,45,46. RANTES, tiež známy ako CCL5 (cc motív Ligand 5) bol opísaný ako chemotaktický cytokín so silným prozápalovým účinkom. Ukázalo sa, že tieto chemokíny interferujú v niekoľkých štádiách imunitnej odpovede a podstatne sa podieľajú na rôznych patologických stavoch a infekciách ³³. Štúdie ukázali, že RANTES sa podieľa na mnohých systémových ochoreniach, ako je artritída, chronický únavový syndróm, atopická dermatitída, nefritída, kolitída, alopécia, poruchy štítnej žľazy a podpora roztrúsenej sklerózy a Parkinsonovej choroby. ^3,33,45,47. Ďalej sa ukázalo, že RANTES spôsobuje zrýchlenie rastu nádoru ³.

Fibroblastové rastové faktory sa podieľajú aj na kavitáciách čeľustnej kosti. Fibroblastové rastové faktory FGF-2 a ich pridružené receptory sú zodpovedné za mnohé kľúčové funkcie, vrátane bunkovej proliferácie, prežitia a migrácie. Sú tiež náchylné na to, aby boli unesené rakovinovými bunkami a zohrávajú onkogénnu úlohu pri mnohých rakovinách. Napríklad FGF-2 podporuje progresiu nádoru a rakoviny pri rakovine prostaty ⁴⁸. Okrem toho hladiny FGF-2 preukázali priamu koreláciu s progresiou, metastázami a zlou prognózou prežitia u pacientov s kolorektálnym karcinómom ⁴⁹. V porovnaní s kontrolami bez rakoviny majú pacienti s karcinómom žalúdka výrazne vyššie hladiny FGF-2 v sére ⁵⁰. Títo zápaloví poslovia sa podieľajú na mnohých vážnych ochoreniach, či už majú zápalovú povahu alebo sú rakovinové. Na rozdiel od RANTES/CCL5 a FGF-2 sa ukázalo, že IL1-ra pôsobí ako silný protizápalový mediátor, čo prispieva k absencii bežných zápalových príznakov v niektorých kavitačných léziách ⁴⁵.

Nadmerné hladiny RANTES a FGF-2 v kavitačných léziách boli porovnané a spojené s hladinami pozorovanými pri iných systémových ochoreniach, ako je amyotrofická laterálna skleróza, (ALS), roztrúsená skleróza (MS), reumatoidná artritída a rakovina prsníka. Hladiny týchto poslov zistené v kavitáciách čeľustnej kosti sú skutočne vyššie ako v sére a mozgovomiechovom moku pacientov s ALS a MS ⁴⁵. Súčasný výskum Lechnera a von Baehra preukázal 26-násobné zvýšenie RANTES v osteonekrotických léziách čeľustnej kosti u pacientok s rakovinou prsníka ¹⁶. Lechner a kolegovia naznačujú, že RANTES odvodený z kavitácie môže slúžiť ako urýchľovač vývoja a progresie rakoviny prsníka ¹⁶.

Ako už bolo spomenuté, existuje veľa prípadov asymptomatických kavitácií čeľustnej kosti. V týchto prípadoch sa akútne prozápalové cytokíny, ako je TNF-alfa a IL-6, v patohistologických nálezoch vzoriek kavitácie NEVYKÁŽUJÚ vo zvýšenom počte ^33,46,51. U týchto pacientov je absencia týchto prozápalových cytokínov spojená s vysokými hladinami protizápalového cytokínu antagonistu receptora interleukínu 1 (Il-1ra) ⁵². Rozumným záverom je, že akútny zápal spojený s kavitáciami v čeľustnej kosti je pod kontrolou vysokých hladín RANTES/FGF-2. Výsledkom je, že na stanovenie diagnózy Lechner a von Baehr navrhujú odbúrať dôraz na prítomnosť zápalu a zvážiť signálnu dráhu, predovšetkým prostredníctvom nadmernej expresie RANTES/FGF-2. ¹⁶. Vysoké hladiny RANTES/FGF-2 u pacientov s kavitáciou naznačujú, že tieto lézie môžu spôsobovať podobné a vzájomne sa posilňujúce patogénne signálne dráhy do iných orgánov. Imunitný systém sa aktivuje v reakcii na signály nebezpečenstva, ktoré vyvolávajú rôzne vrodené molekulárne dráhy, ktoré vyvrcholia produkciou zápalových cytokínov a možnou aktiváciou adaptívneho imunitného systému. To podporuje myšlienku a teóriu, že kavitácie v čeľustnej kosti môžu slúžiť ako základná príčina chronických zápalových ochorení prostredníctvom produkcie RANTES/FGF-2 ^33,53 a ďalej vysvetľuje, prečo akútne symptómy zápalu nie vždy pacient vidí alebo necíti v samotných léziách čeľustnej kosti. Kavitácie v čeľustnej kosti a títo implikovaní poslovia teda predstavujú integračný aspekt zápalového ochorenia a slúžia ako potenciálna etiológia ochorenia. Odstránenie kavitácií môže byť kľúčom k zvráteniu zápalových ochorení. Toto je podporené pozorovaním zníženia hladín RANTES v sére po chirurgickom zákroku u 5 pacientok s rakovinou prsníka (pozri tabuľku 5) ^{16. Ďalší výskum a testovanie hladín RANTES/CCL5 môže poskytnúť pohľad na tento vzťah. Povzbudzujúce pozorovania sú zlepšenia kvality života realizované mnohými pacientmi s kavitáciou v čeľustnej kosti, či už ide o úľavu v mieste operácie alebo zmiernenie chronického zápalu alebo ochorenia inde.}

Tabuľka 5

Zníženie (Red.) v RANTES/CCL5 v sére u 5 pacientok s rakovinou prsníka, ktoré podstúpili operáciu pre tukovo-degeneratívnu osteonekrózu čeľustnej kosti (FDOJ). Stôl prispôsobený z

Lechner a kol., 2021. Kavitácia v čeľustnej kosti vyjadrená RANTES/CCL5: Prípadové štúdie spájajúce tichý zápal v čeľustnej kosti s epistemológiou rakoviny prsníka.“ Rakovina prsníka: Ciele a terapia.

Liečebné modality

Vzhľadom na nedostatok literatúry o liečbe kavitačných lézií IAOMT vykonala prieskum svojich členov, aby zhromaždila informácie o tom, aké trendy a liečby sa vyvíjajú smerom k „štandardnej starostlivosti“. Výsledky prieskumu sú stručne uvedené v prílohe II.

Po určení polohy a veľkosti lézií sú potrebné liečebné modality. IAOMT je toho názoru, že je vo všeobecnosti neprijateľné ponechať v ľudskom tele „mŕtvu kosť“. Je to založené na údajoch, ktoré naznačujú, že kavitácie v čeľustnej kosti môžu byť ohniskom pre systémové cytokíny a endotoxíny, aby sa začal proces degradácie celkového zdravia pacienta. ².

Za ideálnych okolností by sa mala vykonať biopsia na potvrdenie diagnózy akejkoľvek patológie čeľustnej kosti a vylúčenie iných chorobných stavov. Potom je potrebná liečba na odstránenie alebo odstránenie príslušnej patológie a stimuláciu opätovného rastu normálnej vitálnej kosti. V súčasnosti v recenzovanej literatúre sa chirurgická terapia pozostávajúca z excízie postihnutej nevitálnej kosti javí ako preferovaná liečba kavitácií v čeľustnej kosti ^54,55. Liečba zahŕňa použitie lokálnych anestetík, čo vedie k dôležitej úvahe. Predtým sa predpokladalo, že anestetikám obsahujúcim epinefrín, ktoré majú známe vazokonstrikčné vlastnosti, by sa mali vyhnúť pacienti, ktorí už môžu mať zhoršený prietok krvi spojený s ich chorobným stavom. Avšak v sérii molekulárnych štúdií sa osteoblastická diferenciácia zvýšila s použitím adrenalínu ⁵⁶. Preto musí lekár od prípadu k prípadu určiť, či použiť epinefrín, a ak áno, aké množstvo by sa malo použiť, aby sa dosiahli najlepšie výsledky.

Po chirurgickej dekortikácii a dôkladnej kyretáži lézie ⁵⁵ a výplach sterilným normálnym fyziologickým roztokom, hojenie sa zlepší umiestnením štepov fibrínu bohatého na krvné doštičky (PRF) do kostnej dutiny ^57-60. Použitie fibrínových koncentrátov bohatých na krvné doštičky pri chirurgických zákrokoch nie je prospešné len z hľadiska zrážanlivosti, ale aj z hľadiska uvoľňovania rastových faktorov počas obdobia až štrnástich dní po operácii. ⁶¹. Pred použitím PRF štepov a iných prídavných terapií sa recidíva osteonekrotickej lézie čeľustnej kosti po operácii vyskytla až v 40 % prípadov.

Preskúmanie externých rizikových faktorov uvedených v tabuľke 2 silne naznačuje, že nepriaznivým výsledkom je možné predísť vhodnou chirurgickou technikou a interakciou medzi lekárom a pacientom, najmä u citlivých populácií. Odporúča sa zvážiť prijatie atraumatických techník, minimalizáciu alebo prevenciu parodontálnych a iných zubných ochorení a výber armamentária, ktoré umožní najlepšie výsledky liečby. Poskytnutie dôkladných predoperačných a pooperačných pokynov pacientovi vrátane rizík spojených s fajčením cigariet môže pomôcť minimalizovať negatívne následky.
Berúc do úvahy široký zoznam potenciálnych rizikových faktorov uvedených v tabuľkách 2 a 3, odporúča sa konzultácie s tímom rozšírenej starostlivosti o pacienta, aby sa správne zistili všetky možné skryté rizikové faktory, ktoré môžu prispieť k rozvoju kavitácií čeľustnej kosti. Napríklad pri liečbe kavitácií v čeľustnej kosti je dôležité zvážiť, či jednotlivec užíva antidepresíva, konkrétne selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI). SSRI sú spojené so zníženou hustotou kostnej hmoty a zvýšeným výskytom zlomenín ^62,63. Fluoxetín SSRI (Prozac) priamo inhibuje diferenciáciu a mineralizáciu osteoblastov ⁶⁴. Najmenej dve nezávislé štúdie skúmajúce užívateľov SSRI v porovnaní s kontrolami ukázali, že užívanie SRRI je spojené s horšími panoramatickými morfometrickými indexmi 65,66.

Predkondicionovanie môže tiež prispieť k úspešným výsledkom liečby. To zahŕňa vytvorenie tkanivového prostredia napomáhajúceho hojeniu tým, že sa telu dodajú primerané hladiny vhodných živín, ktoré zlepšujú biologický terén optimalizáciou homeostázy v tele. Taktika predkondicionovania nie je vždy možná alebo nie je pre pacienta prijateľná, ale je dôležitejšia pre tých pacientov, ktorí poznajú náchylnosť, ako sú pacienti s genetickou predispozíciou, poruchami hojenia alebo narušeným zdravím. V takýchto prípadoch je kritické, aby k tejto optimalizácii došlo, aby sa minimalizovali úrovne oxidačného stresu, ktorý môže nielen stimulovať proces choroby, ale môže interferovať s požadovaným hojením.

V ideálnom prípade by sa pred liečbou kavitácií v čeľustnej kosti malo dokončiť zníženie akéhokoľvek toxického zaťaženia tela, ako je fluorid a/alebo ortuť zo zubných amalgámových výplní. Ortuť môže vytesniť železo v elektrónovom transportnom reťazci mitochondrií ⁶⁷. Výsledkom je prebytok voľného železa (železnatého železa alebo Fe++), ktorý produkuje škodlivé reaktívne formy kyslíka (ROS), známe tiež ako voľné radikály, ktoré spôsobujú oxidačný stres. ⁶⁸. Nadbytok železa v kostnom tkanive tiež inhibuje správnu funkciu osteoblastov, čo bude mať samozrejme negatívny vplyv pri pokuse o vyliečenie poruchy kostí ⁶⁹.
Pred liečbou je potrebné odstrániť aj iné nedostatky. Pri nedostatku biologicky dostupnej medi, horčíka a retinolu dochádza v tele k poruchám regulácie metabolizmu a recyklácie železa, čo prispieva k prebytku voľného železa na nesprávnych miestach, čo vedie k ešte väčšiemu oxidačnému stresu a riziku chorôb. Presnejšie povedané, mnohé enzýmy v tele (ako je ceruloplazmín) sa stanú neaktívnymi, keď nie sú dostatočné hladiny biologicky dostupnej medi, horčíka a retinolu, čo potom udržiava systémovú dysreguláciu železa a výsledný nárast oxidačného stresu a riziko ochorenia. ^70,71.

Alternatívne liečebné stratégie

Mali by sa vyhodnotiť aj alternatívne techniky, ktoré sa používajú ako primárna alebo podporná liečba. Patria sem homeopatia, elektrická stimulácia, svetelná terapia ako fotobiomodulácia a laser, medicínsky kyslík/ozón, hyperbarický kyslík, antikoagulačné modality, lieky Sanum, výživa a nutraceutiká, infrasauna, intravenózna ozónoterapia, energetické kúry a iné. V súčasnosti sa neuskutočnila veda, ktorá by potvrdila, že tieto alternatívne formy liečby sú buď životaschopné alebo neúčinné. Mali by sa stanoviť štandardy starostlivosti na zabezpečenie správneho hojenia a detoxikácie. Techniky hodnotenia úspechu by sa mali testovať a štandardizovať. Na vyhodnotenie by sa mali predložiť protokoly alebo postupy, ktoré pomôžu určiť, kedy je liečba vhodná a kedy nie.

Závery

Výskum ukázal, že prítomnosť kavitácií v čeľustnej kosti je zákerný chorobný proces spojený so zníženým prietokom krvi 25. Ohrozený medulárny prietok krvi vedie k slabej mineralizácii a nedostatočnej vaskularizácii v oblastiach čeľustnej kosti, ktoré sa môžu infikovať patogénmi, čím sa zvyšuje bunková smrť. Pomalý prietok krvi v kavitačných léziách spochybňuje dodávanie antibiotík, živín a imunitných poslov. Ischemické prostredie môže tiež skrývať a podporovať chronické zápalové mediátory, ktoré môžu mať ešte škodlivejšie účinky na systémové zdravie. Genetická predispozícia, znížená imunitná funkcia, účinky určitých liekov, trauma a infekcie a ďalšie faktory, ako je fajčenie, môžu podnietiť alebo urýchliť vývoj kavitácií v čeľustnej kosti. ²³.

Spolu s významným patológom čeľustnej kosti, Dr. Jerrym Bouquotom, IAOMT prezentuje a propaguje histologicky a patologicky správnu identifikáciu kavitačných lézií čeľustnej kosti ako chronickú ischemickú medulárnu chorobu čeľustnej kosti, CIMDJ. Hoci mnohé názvy, akronymy a termíny sa historicky a v súčasnosti používajú na označenie tohto ochorenia, IAOMT je presvedčená, že toto je najvhodnejší termín na opis patologického a mikrohistologického stavu, ktorý sa bežne vyskytuje pri kavitáciách čeľustnej kosti.

Hoci väčšinu kavitačných lézií čeľustnej kosti je ťažké diagnostikovať pomocou rutinných röntgenových snímok a väčšina z nich nie je bolestivá, nikdy by sme nemali predpokladať, že chorobný proces neexistuje. Existuje mnoho chorobných procesov, ktoré je ťažké diagnostikovať a mnohé nie sú bolestivé. Ak by sme použili bolesť ako indikátor liečby, paradentóza, cukrovka a väčšina druhov rakoviny by sa neliečili. Dnešný zubný lekár má široké spektrum modalít na úspešnú liečbu kavitácií v čeľustnej kosti a neuznanie choroby a odporúčanie liečby nie je o nič menej závažné ako zlyhanie pri diagnostike a liečbe periodontálneho ochorenia. Pre zdravie a pohodu našich pacientov je zásadný posun paradigmy pre všetkých zdravotníckych pracovníkov, vrátane zubných lekárov a lekárov, aby 1) rozpoznali prevalenciu kavitácií v čeľustnej kosti a 2) uznali súvislosť medzi kavitáciami v čeľustnej kosti a systémovým ochorením.

PRÍLOHA I

VÝSLEDKY PRIESKUMU IAOMT 2 (2023)

Ako sa stručne uvádza v článku, nesúvisiace stavy často ustupujú po kavitačnej operácii. Aby sme sa dozvedeli viac o tom, aké typy stavov sa riešia a ako dochádza k proximálnej remisii v súvislosti s operáciou, bol členom IAOMT zaslaný druhý prieskum. Pre prieskum bol zostavený zoznam symptómov a stavov, ktoré členovia tohto výboru pozorovali, že sa zlepšili po operácii. Respondenti boli požiadaní, či pozorovali niektorý z týchto stavov ustupujúcich po operácii, a ak áno, do akej miery. Tiež sa ich pýtali, či symptómy rýchlo ustúpili alebo či zlepšenie trvalo dlhšie ako dva mesiace. Okrem toho sa respondenti pýtali, či zvyčajne vykonávajú operáciu na jednotlivých miestach, na viacerých jednostranných miestach alebo na všetkých miestach v jednej operácii. Výsledky prieskumu sú uvedené na obrázkoch nižšie. Údaje sú predbežné vzhľadom na nízky počet respondentov (33) a chýbajúce údaje.

Príloha I Obr Respondenti hodnotili úroveň zlepšenia (mierne, stredné alebo významné) a zaznamenávali, či zlepšenie nastalo rýchlo (0-2 mesiace) alebo trvalo dlhšie (> 2 mesiace). Stavy/príznaky sú uvedené v poradí podľa najviac hlásených. Všimnite si, že väčšina stavov/príznakov ustúpila za menej ako dva mesiace (ľavá strana stredovej čiary).

Príloha I Obr Ako je uvedené vyššie, v niekoľkých prípadoch respondenti nezaznamenali časový rámec zotavenia pre zlepšenia, ktoré boli pozorované.

Príloha I Obr Respondenti odpovedali na otázku: „Zvyčajne odporúčate/vykonávate?

chirurgický zákrok pre jednotlivé miesta, jednostranné miesta ošetrené spoločne alebo všetky miesta ošetrené v rámci jedného chirurgického zákroku?

PRÍLOHA II

VÝSLEDKY PRIESKUMU IAOMT 1 (2021)

Vzhľadom na nedostatok literatúry a prehľadov klinických prípadov týkajúcich sa liečby kavitačných lézií, IAOMT vykonala prieskum svojich členov, aby zhromaždila informácie o tom, aké trendy a spôsoby liečby sa vyvíjajú smerom k „štandardnej starostlivosti“. Celý prieskum je dostupný na webovej stránke IAOMT (všimnite si, že nie všetci odborníci odpovedali na všetky otázky prieskumu).

Stručne povedané, väčšina zo 79 respondentov ponúka chirurgickú liečbu, ktorá zahŕňa reflexiu mäkkých tkanív, chirurgický prístup k miestu kavitácie a rôzne metódy fyzického „vyčistenia“ a dezinfekcie postihnutého miesta. Na podporu hojenia lézie pred uzavretím rezu mäkkého tkaniva sa používa široká škála liekov, nutraceutík a/alebo krvných produktov.

Rotačné frézy sa často používajú na otvorenie alebo prístup ku kostnej lézii. Väčšina lekárov používa ručný nástroj na kyretu alebo vyškrabanie chorej kosti (68 %), ale používajú sa aj iné techniky a nástroje, ako napríklad rotačná fréza (40 %), piezoelektrický (ultrazvukový) nástroj (35 %) alebo ER:YAG laser (36 %), čo je laserová frekvencia používaná na fotoakustický streaming 72 .

Keď je miesto vyčistené, zbavené nečistôt a/alebo kyretované, väčšina respondentov používa ozónovú vodu/plyn na dezinfekciu a podporu hojenia. 86 % respondentov užíva PRF (fibrín bohatý na krvné doštičky), PRP (plazma bohatá na krvné doštičky) alebo ozonizovaný PRF alebo PRP. Sľubnou dezinfekčnou technikou uvádzanou v literatúre av rámci tohto prieskumu (42 %) je intraoperačné použitie Er: YAG72 . 32 % opýtaných nepoužíva na vyplnenie kavitačného miesta žiadny typ kostného štepu.

Väčšina respondentov (59 %) zvyčajne nevykonáva biopsiu lézií, pričom uvádza rôzne dôvody od ceny, neschopnosti získať životaschopné vzorky tkaniva, ťažkosti pri hľadaní patologického laboratória alebo istotu o stave ochorenia.

Väčšina respondentov neužíva antibiotiká predoperačne (79 %), počas operácie (95 %) ani pooperačne (69 %). Ďalšia IV podpora, ktorá sa používa, zahŕňa dexametazónové steroidy (8 %) a vitamíny C (48 %). Mnoho respondentov (52 %) využíva nízkoúrovňovú laserovú terapiu (LLLT) po operácii na liečebné účely. Mnoho respondentov odporúča podporu výživy vrátane vitamínov, minerálov a rôznych homeopatík pred (81 %) a počas (93 %) obdobia liečenia.

PRÍLOHA III

snímky

Príloha III Obr Ľavý panel: 2D röntgenová diagnostika oblasti #38. Pravý panel: Dokumentácia rozšírenia FDO) v retromolárnej oblasti 38/39 s použitím kontrastnej látky po operácii FDOJ.

skratky: FDOJ, tuková degeneratívna osteonekróza čeľustnej kosti.

Upravené podľa Lechnera a kol., 2021. „Kavitácia v čeľustnej kosti vyjadrená RANTES/CCL5: Prípadové štúdie spájajúce tichý zápal v čeľustnej kosti s epistemológiou rakoviny prsníka.“ Rakovina prsníka: Ciele a terapia

Príloha 3 Obr Porovnanie siedmich cytokínov (FGF-2, IL-1ra, IL-6, IL-8, MCP-1, TNF-a a RANTES) v FDOJ pod RFT #47 s cytokínmi v zdravej čeľustnej kosti (n = 19). Intraoperačná dokumentácia extenzie FDOJ v pravej dolnej čeľustnej kosti, oblasť #47 apikálne RFT #47, kontrastnou látkou po chirurgickom odstránení RFT #47.

skratky: FDOJ, tuková degeneratívna osteonekróza čeľustnej kosti.

Upravené podľa Lechnera a von Baehra, 2015. „Chemokín RANTES/CCL5 ako neznáme prepojenie medzi hojením rán v čeľustnej kosti a systémovým ochorením: je predikcia a prispôsobená liečba na obzore?“ EPMA Journal

Príloha III Obr Chirurgický postup pre retromolárny BMDJ/FDOJ. Ľavý panel: po odklopení mukoperiostálnej chlopne sa v kortexe vytvorilo kostné okienko. Pravý panel: kyretovaná dreňová dutina.

Skratky: BMDJ, defekt kostnej drene v čeľustnej kosti; FDOJ, tuková degeneratívna osteonekróza čeľustnej kosti.

Upravené podľa Lechnera a kol., 2021. „Syndróm chronickej únavy a defekty kostnej drene čeľuste – Prípadová správa o dodatočnej dentálnej röntgenovej diagnostike s ultrazvukom.“ International Medical Case Reports Journal

Príloha III Obr (a) Kyretáž FDOJ v dolnej čeľusti s obnaženým infra-alveolárnym nervom. (b) Zodpovedajúci röntgenový snímok bez akýchkoľvek známok patologického procesu v čeľustnej kosti.

Skratky: FDOJ, tuková degeneratívna osteonekróza čeľustnej kosti

Upravené podľa Lechnera a kol., 2015. „Periférna neuropatická tvárová/trigeminálna bolesť a RANTES/CCL5 pri kavitácii čeľustnej kosti“. Komplementárna a alternatívna medicína založená na dôkazoch

Film Appx III 1

Videoklip (dvojitým kliknutím na obrázok zobrazíte klip) operácie čeľustnej kosti zobrazujúci tukové guľôčky a hnisavý výtok z čeľustnej kosti pacienta, u ktorého bolo podozrenie na nekrózu čeľustnej kosti. S láskavým dovolením Dr. Miguela Stanleyho, DDS

Film Appx III 2

Videoklip (dvojitým kliknutím na obrázok zobrazíte klip) operácie čeľustnej kosti zobrazujúci tukové guľôčky a hnisavý výtok z čeľustnej kosti pacienta, u ktorého bolo podozrenie na nekrózu čeľustnej kosti. S láskavým dovolením Dr. Miguela Stanleyho, DDS

Ak chcete stiahnuť alebo vytlačiť túto stránku v inom jazyku, najprv si vyberte svoj jazyk z rozbaľovacej ponuky v ľavom hornom rohu webovej stránky. Ak chcete, aby sa referencie vytlačili spolu s pozičným papierom, kliknite na oblasť „Referencie“ v spodnej časti článku, aby ste ich rozbalili, a potom kliknite na tlačidlo tlače.

Pozičný dokument IAOMT o autoroch kavitácií ľudskej čeľuste