Ak chcete stiahnuť alebo vytlačiť túto stránku v inom jazyku, najprv si vyberte svoj jazyk z rozbaľovacej ponuky v ľavom hornom rohu webovej stránky. Ak chcete, aby sa referencie vytlačili spolu s pozičným papierom, kliknite na oblasť „Referencie“ v spodnej časti článku, aby ste ich rozbalili, a potom kliknite na tlačidlo tlače.

Stav vedy na zuboch ošetrených koreňovými kanálikmi (RCTT)

Zostavil, vyvinul, napísal a vydal

Jack Kall, DMD, FAGD, MIAOMT

Teri Franklin, PhD, hlavná vedecká redaktorka, IAOMT

IAOMT chce oceniť cenný prínos

Dr. Valerie Kanter, DMD, MS BCN

Vydané:

Schválené vedeckým výborom IAOMT: 12. marca 2026

Schválené predstavenstvom IAOMT: 12. marca 2026

Vyhlásenie: IAOMT pri posudzovaní týchto informácií a formulovaní tohto dokumentu použila vedecké dôkazy, odborné názory a svoj odborný úsudok. Tento dokument neposkytuje žiadnu inú záruku ani vyhlásenie, výslovné ani implicitné, týkajúce sa interpretácie, analýzy a/alebo účinnosti informácií. Názory vyjadrené v tomto dokumente nemusia nevyhnutne odrážať názory výkonnej rady IAOMT, vedeckej poradnej rady, administratívy, členskej základne, zamestnancov, dodávateľov atď. Táto správa je založená výlučne na informáciách, ktoré IAOMT doteraz získala, a očakávajú sa aktualizácie. Okrem toho, ako pri všetkých usmerneniach, treba uznať aj možnosť výnimiek z odporúčaní na základe individuálnych zistení a zdravotnej anamnézy. IAOMT sa zrieka akejkoľvek zodpovednosti voči akejkoľvek osobe alebo strane za akúkoľvek stratu, škodu, výdavok, pokutu alebo sankciu, ktorá môže vzniknúť alebo byť dôsledkom použitia akýchkoľvek informácií alebo odporúčaní obsiahnutých v tejto správe. Akékoľvek použitie tejto správy treťou stranou alebo akékoľvek spoliehanie sa na ňu alebo rozhodnutia prijaté na jej základe sú výhradnou zodpovednosťou tretej strany.

Obsah

1. zhrnutie
2. Čo je liečba koreňových kanálikov (RCT)?
   Obrázok 1. Ošetrenie koreňového kanálika
3. Apikálna parodontitída (AP)
4. Je ošetrenie koreňových kanálikov bezpečné a účinné?
        Definovanie pojmov „bezpečný“ a „efektívny“
   Obmedzenia v literatúre týkajúce sa prevalencie komunitnej pneumónie
   Tabuľka 1. Procedurálne faktory spojené so slabými výsledkami randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT)
   Rizikové faktory pacienta
   Obrázok 2. Anatómia koreňa
   Potenciálne zdravotné prínosy úspešného RCT
5. RCT a súvislosti so systémovým ochorením
        Tabuľka 2. Súvislosti medzi AP a systémovým ochorením
6. RCT: Štúdie na zvieratách a predklinické štúdie
7. Špeciálne populácie
8. Alternatívy liečby koreňových kanálikov
9. Nové a vznikajúce technológie v endodoncii
        Počítačová tomografia kužeľovým lúčom (CBCT)
   Ozónová terapia
   Aktivovaná irigácia v endodoncii
   Obrázok 3. Obrázky prenikania koreňov irigantov pomocou rôznych metód
   Obrázok 4. Graf prenikania koreňov závlahových roztokov pri použití rôznych metód
   Fotobiomodulácia (PBM)
   Fibrín bohatý na krvné doštičky (PRF)
   Potenciálne budúce stratégie
            * Intervencie v oblasti výživy a životného štýlu
            * Antibakteriálne stratégie novej generácie (NGAS)
10. Rozhodovanie o tom, či si ponechať alebo odstrániť zuby ošetrené koreňovým kanálikom
11. Závery
12. Referencie

1. Zhrnutie

Táto práca IAOMT skúma súčasný stav vedy o zuboch ošetrených koreňovými kanálikmi so zameraním na chronickú apikálnu parodontitídu (CAP), obmedzenia a výsledky liečby a potenciálne systémové zdravotné dôsledky. Zatiaľ čo liečba koreňových kanálikov (RCT) sa široko používa na liečbu infikovanej alebo nekrotickej zubnej drene, značné množstvo dôkazov dokazuje, že apikálna parodontitída po liečbe zostáva veľmi rozšírená a postihuje približne 40 – 60 % endodonticky ošetrených zubov. Pokroky v zobrazovaní, najmä kužeľová počítačová tomografia (CBCT), ukazujú, že tradičná dvojrozmerná (2D) rádiografia výrazne podceňuje pretrvávajúce periapikálne ochorenie. Procedúrne faktory, rizikové faktory špecifické pre pacienta a anatomické zložitosti prispievajú k neúplnej dezinfekcii a mikrobiálnej perzistencii, čo spochybňuje bežne uvádzané miery úspešnosti RCT.

Článok ďalej syntetizuje rozsiahly epidemiologický, mechanistický a zvierací výskum, ktorý preukazuje silné súvislosti medzi komunitnou pneumoniae (CAP) súvisiacou s randomizovanými kontrolovanými štúdiami (RCT) a širokou škálou systémových stavov vrátane kardiovaskulárnych ochorení, cukrovky, neurozápalu, metabolického syndrómu, autoimunitných porúch a nepriaznivých výsledkov tehotenstva. Medzi navrhované biologické mechanizmy patrí bakterémia, zápal sprostredkovaný endotoxínom, imunitná dysregulácia a systémové interakcie v ústnej dutine/čreve. Hoci príčinnú súvislosť u ľudí nie je vždy možné definitívne stanoviť, štúdie na zvieratách konzistentne preukazujú škodlivé systémové účinky CAP, čo posilňuje biologickú vierohodnosť týchto súvislostí. Tento článok sa tiež zaoberá klinickým rozhodovaním o retencii verzus extrakcii zubov liečených koreňovým kanálikom, osobitne rizikovými populáciami, vznikajúcimi diagnostickými nástrojmi a novšími technológiami zameranými na zlepšenie výsledkov dezinfekcie a hojenia.

2. Čo je liečba koreňových kanálikov (RCT)?

Endodontická terapia, známa aj ako endodontická liečba alebo liečba koreňových kanálikov (RCT), je liečebná postupnosť, ktorá odstraňuje zapálenú, infikovanú a/alebo nekrotickú zubnú dreň (často nazývanú nerv) zvnútra koreňa (koreňov) zuba v kombinácii s dezinfekciou a ochranou dekontaminovaného zuba pred budúcou mikrobiálnou inváziou. Toto sa dosahuje čistiacim procesom spojeným s dezinfekciou, ktorý zahŕňa chemické a niekedy ultrazvukové a/alebo laserové techniky, ktoré sú súčasťou irigačného procesu. Mechanické zväčšenie priemeru hlavného kanálika zlepšuje elimináciu vrstvy náteru a poskytuje lepší prístup k stenám dentínu, prídavným kanálikom a dentínovým tubulom. Posledným krokom je proces obturácie alebo plnenia, zvyčajne gutaperčou a tmelom na koreňové kanáliky.^1,2

Obrázok 1

Obrázok s láskavým dovolením Jacka Kalla, DMD

RCT zvyčajne vykonáva zubný špecialista známy ako endodontista, avšak v niektorých prípadoch ich vykonávajú aj všeobecní zubári. Endodoncia je odvetvie zubného lekárstva, ktoré sa zameriava na liečbu zubnej drene, mäkkých tkanív vo vnútri zuba (nervy, cievy a spojivové tkanivo). Cieľom endodontickej terapie alebo RCT je predchádzať a/alebo liečiť infekcie týchto štruktúr. Diagnóza AP sa často stanovuje pozorovaním periapikálnej rádiolucencie, rádiografického znaku zápalových kostných lézií okolo vrcholu koreňa zuba, čo je indikátorom toho, že môže byť potrebná RCT alebo extrakcia.

3. Apikálna parodontitída (AP)

Ako je uvedené vyššie, AP je akútne alebo chronické zápalové ochorenie okolo konca koreňového apexu. Je charakterizované zápalom, deštrukciou a/alebo resorpciou kosti nachádzajúcej sa okolo zubného apexu. Hoci ide o lokálnu infekciu, patogény a ich produkty v periapikálnej oblasti, ako aj zápalové cytokíny, dosahujú ďalšie oblasti tela a môžu u hostiteľa spustiť systémovú imunitnú/zápalovú odpoveď.³ Tento stav sa spája s niekoľkými typmi systémových ochorení.⁴

AP je zvyčajne diagnóza, ktorá vedie buď k extrakcii zuba, alebo k randomizovanému kontrolovanému vyšetreniu (RCT). ak si pacient chce zachovať štrukturálne zdravý a obnoviteľný (zatiaľ čo nevitálny) zub. Aj v prípadoch, keď boli dodržané všetky opatrenia a bola vykonaná vynikajúca procedurálna RCT, AP môže pretrvávať a nemusí sa úplne vyriešiť, aj keď predchádzajúce príznaky, ako je bolesť alebo infekcia, už nepretrvávajú.

Americká endodontická asociácia (AAE) s odvolaním sa na staršie správy uvádza na svojej webovej stránke, že prevalencia AP u zubov, ktoré predtým podstúpili randomizovanú kontrolovanú štúdiu (RCT), sa pohybuje od 40 % do 61 %.⁵ Nedávna analýza potvrdzuje tieto čísla a naznačuje, že čísla rastú a sú vyššie u jedincov s nedostatočnou reštauračnou a endodontickou liečbou: AP sa zistila u 41 % dospelých so zubami liečenými randomizovanou kontrolovanou štúdiou (RCT) v porovnaní s 2 % u neliečených zubov, čo naznačuje, že predchádzajúce RCT je základom diagnózy AP. Okrem toho sa zistili účinky špecifické pre pohlavie, pričom AP v predtým liečených zuboch bola prevládajúca u mužov.⁶ A napriek tomu AAE na svojej webovej stránke uvádza: „AAE zastáva názor, že neexistujú žiadne platné vedecké dôkazy, ktoré by spájali endodonticky ošetrené zuby so systémovými ochoreniami. AAE tvrdí, že randomizované kontrolované štúdie (RCT) sú bezpečné, účinné a spolu so správnou rekonštrukciou pomáhajú pacientom zachovať si prirodzené zuby. Teória spájajúca koreňové kanáliky s ochorením je založená na dlhodobo spochybňovanom výskume.„Je zrejmé, že postoj AAE k bezpečnosti a účinnosti randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) nie je dostatočný na riešenie potenciálnych systémových komplikácií, ktoré sa môžu vyskytnúť.“

Ak je celosvetová prevalencia ľudí s aspoň jedným ošetreným koreňovým kanálikom 56 %⁷ a ak polovica týchto ľudí má AP súvisiaci s RCT,⁶ To sa premieta do toho, že u 1 zo 4 dospelých sa vyskytuje AP súvisiaci s RCT. Ide o ohromujúce čísla, ktoré poukazujú na existenciu AP v epidemických rozmeroch. Biologická stomatológia skúma všetky dostupné vedecké dôkazy, aby sformulovala usmernenia a závery týkajúce sa tohto kľúčového a dôležitého zdravotného problému AP u endodonticky liečených zubov (viac o biologickej stomatológii pozri Úvod do biologickej stomatológie).

Začiatkom 1900. storočia kanadský zubár Weston A. Price navrhol „teóriu fokálnej infekcie“, ktorá predpokladala, že baktérie pretrvávajúce v koreňoch po randomizovanej kontrolovanej liečbe (RCT) môžu migrovať do iných častí tela a viesť k systémovým ochoreniam vrátane rakoviny, artritídy, kardiovaskulárnych ochorení a ochorení obličiek. Dr. Price vykonal stovky experimentov, ktoré potvrdili jeho hypotézu. Priceove experimenty, hoci boli do istej miery primitívne, boli publikované v recenzovaných časopisoch, čo naznačuje, že prešli prísnou vedeckou kontrolou. V roku 1951 Americká zubná asociácia (ADA) publikovala prehľad Priceových metód vo svojom zubnom časopise. Časopis American Dental Association (JADA) s tým, že Priceove metódy postrádali prísnosť modernej vedy vrátane riadnych kontrolných skupín. Publikácia však nie je recenziou, ale skôr úvodníkom, t. j. názorom.^8,9

V roku 2019 vydal Netflix dokument s názvom Root Cause (Prvotná príčina), ktorý vyvolal obavy širokej verejnosti a nespokojnosť medzi mnohými zubnými odborníkmi. Film zaznamenáva 10-ročné pátranie mladého muža, ktorý sa snaží získať späť svoje zdravie a nakoniec zisťuje, že jeho RCTT (Reduced Throwback Council - Krížovo-cievne tokoferolové krúžky) mu spôsobujú choroby. Mnohí v zubnej komunite odsúdili film ako nepresný a označili ho za šírenie zlomyseľných dezinformácií.¹⁰ Dokumentárny film však vyvolal novú diskusiu o randomizovaných kontrolovaných štúdiách (RCT), ktorá dosiahla kritický bod. Obavy týkajúce sa tohto zubného zákroku a jeho potenciálneho vplyvu na zvyšok tela vyjadrujú pacienti a poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, ako aj zubné fakulty a organizácie. Jeden postoj je odsúdiť všetky RCT bez ohľadu na dôkazy o ich užitočnosti pri znižovaní infekcie a zmierňovaní symptómov, zatiaľ čo opačný postoj je vyhlásiť RCT za bezpečné bez obáv z potenciálnej pretrvávajúcej infekcie a dlhodobých systémových účinkov. Cieľom tejto práce IAOMT je zhodnotiť stav vedy v tomto bode, teda v roku 2026. Vyhľadávanie literatúry o kľúčových slovách bolo vykonané pomocou databázy PUBMED (Medline je súčasťou databázy PUBMED). PUBMED poskytuje články zoradené podľa „najlepšej zhody“ s kľúčovými slovami. Kliknite pre zobrazenie stratégie vyhľadávania, ktorá trvala roky 2000 – 2025, a pre zoznam použitej literatúry, ktorý obsahuje 561 odkazov.

4. Je randomizovaná kontrolovaná štúdia (RCT) bezpečná a účinná?

Definovanie pojmov „bezpečný“ a „efektívny“

Vynára sa otázka: súhlasíme s postojom ADA a AAE, že randomizované kontrolované štúdie (RCT) sú bezpečné a účinné? Jednoduchá odpoveď je nie – ale to pravdepodobnejšie súvisí s definíciami používanými stomatologickými asociáciami oproti definíciám „bezpečného“ a „účinného“ v biologickej stomatológii.

Vo všeobecnosti sa bezpečnosť vzťahuje na 1) riziko závažných nežiaducich udalostí; 2) riziko prispievania k systémovému ochoreniu; a 3) riziko v porovnaní s alternatívnymi liečbami. Z pohľadu AAE, ak 1) nie sú zaznamenané žiadne nežiaduce udalosti (t. j. pacient nepociťuje bolesť); 2) chýba konsenzuálne vyhlásenie o prispievajúcich účinkoch postupu k systémovému ochoreniu; a 3) riziko sa javí ako nižšie ako pri alternatívnych liečebných postupoch (t. j. extrakcia zuba, čo je rozhodnutie špecifické pre každý prípad); potom môže AAE použiť slovo „bezpečný“ na opis RCT. Ako biologickí zubári môžeme považovať postup za nebezpečný, pretože 1) existuje vysoká pravdepodobnosť pretrvávajúcej AP (t. j. základnej infekcie) bez ohľadu na to, či pacient pociťuje bolesť; 2) stovky štúdií na ľuďoch ukazujú súvislosti so systémovým ochorením a stovky štúdií na zvieratách ukazujú biologickú hodnovernosť; a 3) pravdepodobnosť, že extrakcia zuba, ktorá odstráni celý infikovaný zub, nevedie k CAP.

Veľké organizácie, na ktoré sa ľudia zvyčajne obracajú so žiadosťou o informácie a poradenstvo, používajú základné princípy na určenie účinnosti techniky. Ak sú teda randomizované kontrolované štúdie (RCT) správne diagnostikované, vykonané, obnovené a následne sledované, miera vyliečenia sa javí ako vysoká, a preto sa zdá, že aj účinnosť je vysoká, čo môže organizácia preložiť do miery efektívnosti. Ale v reálnych podmienkach, naprieč všeobecnou populáciou a vrátane variability v talente/odbornosti špecialistu vykonávajúceho zákrok a viacerých ďalších premenných opísaných v tabuľke 1, sú miery CAP oveľa vyššie.⁵ čo môže z hľadiska biologickej stomatológie znamenať menšiu účinnosť.

Zhrnutie – v prípadoch pretrvávajúcej AP po RCT môžu biologickí zubári považovať liečbu za nebezpečnú a neúčinnú, zatiaľ čo ak je lézia menšia a pacient nepociťuje bolesť, AAE môže považovať zákrok za bezpečný a účinný. Okrem toho sa čoraz viac uznáva, že ak je ohrozené zdravie úst, ohrozené je aj zdravie tela. Ústa sú vstupnou bránou do tráviaceho traktu – to, čo sa deje v ústnej dutine, môže mať vplyv na celé naše telo. Navštívte, prosím, IAOMT Integrácia ústneho zdravia a biologické zubné lekárstvo dozvedieť sa viac o spojení úst/telo.

Obmedzenia v literatúre týkajúce sa prevalencie komunitnej pneumónie

Aj keď literatúra ukazuje, že prevalencia AP u endodonticky liečených zubov je najmenej 40 %,^{5 6} Wu a kol. naznačujú, že existujú viaceré obmedzenia predtým publikovaných štúdií a systematických prehľadov hodnotiacich výsledky RCT. Tradične sa na hodnotenie výsledkov RCT používala 2D periapikálna rádiografia, pričom absencia periapikálnej rádiolucencie naznačovala zdravú periapikálnu oblasť. V prehľadovom článku 57 % štúdií použilo na určenie výsledku liečby klinické aj rádiografické nálezy. Keďže AP po liečbe je často asymptomatická, v zostávajúcich 43 % štúdií bol výsledok určený iba rádiografickým vyšetrením. V týchto štúdiách sa použili buď prísne (úplné vymiznutie existujúcej periapikálnej rádiolucencie pri spätnom vyšetrení), alebo voľné (zníženie veľkosti existujúcej periapikálnej rádiolucencie pri spätnom vyšetrení) 2D rádiografické kritériá.¹¹ Vysoké percento prípadov potvrdených ako zdravé 2D röntgenovými snímkami však odhalilo AP pomocou zobrazovacej počítačovej tomografie s kužeľovým lúčom (CBCT) a histologicky. V zuboch, u ktorých bola zmenšená veľkosť existujúcej rádiolucencie diagnostikovaná 2D röntgenovými snímkami a považovaná za periapikálne hojenie, CBCT preukázala zväčšenie lézie.¹¹

V klinických štúdiách mohli k nadhodnoteniu úspešných výsledkov po randomizovaných kontrolovaných štúdiách (RCT) prispieť dva ďalšie faktory: 1) extrakcie a opakované ošetrenia boli zriedkavo zaznamenané ako neúspešné; a 2) kontakt s pacientom po liečbe bol často nižší ako 50 %, čo sú oba ukazovatele úspešnosti RCT. Okrem toho, periapikálny index, často používaný na určenie úspešnosti, bol založený na rádiografických a histologických nálezoch v periapikálnej oblasti maxilárnych rezákov. Platnosť použitia tohto indexu pre všetky polohy zubov je otázna, pretože hrúbka kortikálnej kosti a poloha hrotu koreňa vo vzťahu ku kortikálnej kosti sa líšia v závislosti od polohy zuba. Preto sú systematické prehľady uvádzajúce mieru úspešnosti RCT bez odkazu na tieto obmedzenia zavádzajúce. Na správne vyhodnotenie výsledkov RCT sú potrebné dlhodobé longitudinálne štúdie využívajúce CBCT a prísnejšie hodnotiace kritériá.¹²

Niektoré faktory spojené so zlými výsledkami RCT, ktoré súvisia so samotným zákrokom, sú uvedené v tabuľke nižšie. Kvalita liečby a konečná rekonštrukcia sú silnými prediktormi.

Rizikové faktory pacienta Obrázok 2 Anatómia koreňa

Rizikové faktory pacienta tiež ovplyvňujú výsledky. Na úrovni pacienta medzi rizikové faktory patrí okrem iného chronické užívanie alkoholu,²⁷ fajčenie cigariet,^28,29 diéta s vysokým obsahom sacharidov,³⁰ už existujúca cukrovka,³¹ užívanie liekov,³² a metabolický syndróm.³³ Jedným z najväčších prediktorov je zvyšujúci sa vek.^17,29 Treba však vziať do úvahy, že s pribúdajúcim vekom sa silne spája viac zdravotných problémov a užívania liekov. Existujú aj dôkazy o genetickej kontrole reakcií na akumuláciu baktérií, čo by mohlo viesť k AP, ale v tejto oblasti je potrebný ďalší výskum.³⁴ Zložitosť koreňových kanálikov ďalej komplikuje výsledky liečby. Ukázalo sa, že anatomické variácie, ako napríklad prídavné kanáliky, môžu obsahovať nekrotické tkanivo zubnej drene sprevádzané ešte väčším počtom baktérií, ktoré môžu prispieť k pretrvávajúcim infekciám, ak sa počas liečby správne neliečia.³⁵ Obrázok 2 poskytuje príklad zložitosti systémov koreňových kanálikov.

Potenciálne zdravotné prínosy úspešného RCT

Hoci sú oveľa menej rozšírené, existujú dôkazy podporujúce systémové prínosy úspešnej endodontickej liečby. Jedna štúdia s 15 jedincami s AP zistila, že RCT znížilo hladiny zápalového biomarkera, vysoko citlivého C-reaktívneho proteínu (hs-CRP), a ukázalo sa, že 10 z 15 pacientov znížilo svoje riziko KVO po RCT.³⁶ Je potrebné poznamenať, že 6 mesiacov po randomizovanej kontrolovanej štúdii (RCT) sa priemerné skóre periapikálneho indexu (PAI) významne znížilo z približne 3.2 na 1.4. Ďalšia, oveľa dôkladnejšia štúdia, ktorú vykonali Kumar a kol. (2022), tento názor podporuje. Hladiny hs-CRP boli porovnané pred a po RCT u inak zdravých pacientov s asymptomatickou AP (n=25) a zodpovedajúcich zdravých kontrolných skupín (n=25). hs-CRP bol na začiatku štúdie významne vyšší v skupine AP. V skupine AP bol pri 6-mesačnom sledovaní (n=22) hs-CRP významne znížený, čo naznačuje znížené riziko KVO. Skóre PAI sa významne znížilo z približne 3.9 na 2.3.³⁷

Existujú aj ďalšie štúdie, ktoré „tvrdia“, že úspešné RCT vedú k zníženiu zápalových biomarkerov, ale bližšie skúmanie odhaľuje nejednoznačnosť. Napríklad séria štúdií sa začala pozorovaním zvýšených zápalových biomarkerov rizika KVO u ľudí s AP v porovnaní so zdravými ľuďmi.³⁸ Autori ďalej zistili, že zápalové biomarkery v mikrobióme slín, krvi a intrakanálových vzoriek jedincov s AP boli korelované, čo naznačuje, že AP infekcia sa môže šíriť z koreňového kanálika do tela krvou a potenciálne prispievať k zápalovej záťaži.³⁹ U tých istých subjektov v AP bola vykonaná randomizovaná kontrolovaná štúdia (RCT). Po 2 rokoch sa viac ako polovica subjektov (37) vrátila na následné vyšetrenie a autori tvrdia, že z nich bola úspešnosť 100 % potvrdená klinickými a 2D rádiografickými správami: 21 prípadov bolo úplne vyliečených a 16 prípadov bolo vyliečených. Štyri biomarkery rizika kardiovaskulárnych ochorení boli významne znížené, zatiaľ čo deväť ďalších sa zvýšilo a niekoľko zostalo nezmenených.⁴⁰

Takže zatiaľ čo úspešná endodontická liečba znížila sérové ​​hladiny niektorých biomarkerov rizika kardiovaskulárnych ochorení, hs-CRP, asymetrického dimetylarginínu a matrixovej metaloproteázy-2, mnohé ďalšie vrátane IL-1β, IL-6 a MMP-8 sa zvýšili.⁴⁰ Autori nazvali túto prácu „Úspešná endodontická liečba znižuje sérové ​​hladiny biomarkerov rizika kardiovaskulárnych ochorení – vysoko citlivého C-reaktívneho proteínu [ako je uvedené vyššie, hs-CRP], asymetrického dimetylarginínu a matrixovej metaloproteázy-2“, bez toho, aby spomenuli, že sa zvýšil viac ako dvojnásobný počet rizikových faktorov CDV.

Ďalšia štúdia skúmala 44 metabolitov na začiatku v 4 časových bodoch (3 mesiace, 6 mesiacov, 1 rok a 2 roky). Jedna testovaná hypotéza bola, že RCT zlepší hladiny glukózy. Pri 2-ročnom sledovaní sa hladiny glukózy znížili. Druhá testovaná hypotéza bola, že RCT zlepší metabolizmus lipidov. Po RCT boli hladiny cholesterolu pri 3- a 6-mesačnom sledovaní významne nižšie v porovnaní s východiskovou úrovňou. Hladiny cholínu sa znížili pri 6-mesačnom sledovaní. Hladiny mastných kyselín sa znížili pri 3-mesačnom sledovaní, ale zvýšili sa pri 1- a 2-ročnom sledovaní. Hladiny triglyceridov nevykazovali žiadne významné zmeny pri 3- a 6-mesačnom sledovaní, ale zvýšili sa pri 1- a 2-ročnom sledovaní. Autori dospeli k záveru, že „tieto zistenia spoločne zdôraznili súvislosť medzi úspešnou endodontickou liečbou a krátkodobým prínosom pre metabolizmus lipidov“.⁴¹

Možno je tento záver čiastočne pravdivý, avšak v medicíne je všeobecne akceptované, že najcitlivejším a klinicky významným indikátorom zlého profilu metabolizmu lipidov sú vysoké triglyceridy.^42-45 Zvýšené triglyceridy sú kľúčovým markerom dyslipidémie a metabolickej dysfunkcie. Odrážajú inzulínovú rezistenciu a zhoršenú oxidáciu mastných kyselín a sú silne spojené s metabolickým syndrómom a rizikom kardiovaskulárnych ochorení.^42-45 Je tiež dobre známe, že meranie cholesterolu bez rozlišovania medzi lipidmi s vysokou a nízkou hustotou je nedostatočné. Normálne hladiny cholesterolu možno pozorovať u osoby s ťažkým ochorením... metabolická dysfunkcia.^46,47 Hoci pozorovanie zlepšených hladín glukózy je pozitívne, nedostatok diskusie o zvýšení triglyceridov je znepokojujúci.

Tretia štúdia sa zamerala na zistenie, či randomizovaná kontrolovaná štúdia (RCT) viedla k zníženiu biomarkerov. Táto práca má názov „Znížené hladiny C-reaktívneho proteínu po ošetrení koreňového kanálika u klinicky zdravých mladých jedincov s apikálnou parodontitídou s kardiovaskulárnym rizikom. Prospektívna štúdia.“ Táto štúdia skúmala viacero biomarkerov 1 a 6 mesiacov po RCT u 29 jedincov. U všetkých biomarkerov, okrem jedného, ​​sa nepozorovali žiadne významné rozdiely. hs-CRP sa po 1 mesiaci znížil, ale po 6 mesiacoch sa opäť zvýšil. Polovica jedincov (15) bola na začiatku identifikovaná ako osoba s kardiovaskulárnym rizikom. Z nich sa iba 7 vrátilo na 6-mesačné hodnotenie. U týchto jedincov sa hs-CRP znížil v oboch časových bodoch. Skóre PAI sa znížilo z približne 5 pri prvej následnej návšteve na 3, ale po 6 mesiacoch sa ďalej neznížilo. Táto štúdia má niekoľko obmedzení vrátane nekontrolovania viacnásobných porovnaní (t. j. falošne pozitívnych výsledkov v dôsledku počtu hodnotených premenných) a veľmi malého počtu subjektov, ktorí sa vrátili na 2.^nd hodnotenie v rámci rizikovej skupiny KVO.⁴⁸

V niektorých z vyššie uvedených štúdií sa skóre PAI znížilo, čo preukázalo určitý klinický prínos. Napriek tomu sa autori tejto štúdie RCTT pokúsili objasniť potenciál systémové zdravotné výhody Zistilo sa, že tvrdenia o zdravotných výhodách zostávajú nepodložené.

Niekedy sa pacient rozhodne pre endodontický zákrok. Alternatívy, podrobne opísané nižšie a ktoré zvyčajne začínajú extrakciou zuba, možno nie sú pre pacienta vhodné z lekárskych, estetických alebo finančných dôvodov. Niekedy pacient jednoducho nie je emocionálne pripravený na stratu zuba, a to ani v prípade, že je nevitálny. Ak sa zohľadnia dôležité faktory, RCT môže byť pre niektorých ľudí uskutočniteľnou možnosťou.

5. Randomizovaná kontrolovaná štúdia a súvislosti so systémovým ochorením

Stovky štúdií ukazujú združenia medzi AP a systémovými zdravotnými problémami vrátane KVO, cukrovky a ďalších. Treba mať na pamäti, že na preukázanie sú potrebné prospektívne longitudinálne kontrolované štúdie príčina, Skôr než združeniaTakéto štúdie je takmer nemožné vykonať na ľuďoch. Preto vedecké štúdie závisí na základe dobre vykonaných asociačných štúdií a predklinických (zvieracích) štúdií.

Napríklad u viac ako 2 miliónov pacientov sa zistila významná súvislosť medzi prítomnosťou endodontickej patológie a anamnézou hypertenzie, infarktu myokardu, cievnej mozgovej príhody, kongestívneho srdcového zlyhania, srdcovej blokády, hlbokej žilovej trombózy a operácie srdca.⁴⁹ Tabuľka 2 predstavuje prehľadové články na túto tému, ktoré citujú pôvodný výskum pre záujemcov. Pri hodnotení týchto štúdií je dôležité zvážiť testovanú hypotézu – pýtali sa autori: „Je AP spojený so systémovým ochorením?“ alebo „Je systémové ochorenie spojené s AP?“ Je tiež dôležité mať na pamäti, že minca má pravdepodobne dve strany: Zatiaľ čo systémové ochorenie môže ovplyvniť patogenézu endodontickej infekcie, endodontická infekcia môže ovplyvniť aj systémové zdravie. Napríklad systematický prehľad naznačil, že chronické ochorenia vrátane cukrovky a hypertenzie môžu zhoršiť výsledky hojenia po endodontickej liečbe, čo vedie k vyššej prevalencii pretrvávajúcich infekcií a komplikácií po randomizovanej kontrolovanej štúdii (RCT).⁵⁰ Zatiaľ čo iné štúdie naznačujú, že prítomnosť AP môže zhoršiť systémové ochorenia, ako je cukrovka 2. typu, a potenciálne zhoršiť hojenie rán po endodontickom ošetrení.³³ Vďaka tomuto pravdepodobnému obojsmernému vzťahu si endodontická medicína získala v oblasti endodoncie významné miesto.⁵¹

Mechanizmy, ktoré sú základom súvislosti medzi AP a systémovým ochorením, môžu byť aspoň čiastočne sprostredkované endotoxínom.⁵² Endotoxín je typ lipopolysacharidu, hlavnej zložky vonkajšej membrány gramnegatívnych baktérií, ktoré majú vysoký stupeň rezistencie voči antibiotikám, a preto môžu byť mimoriadne nebezpečné pre ľudské zdravie. Táto vonkajšia membrána exprimuje silný induktor imunitnej odpovede.⁵³ Endotoxín bol takto pomenovaný, pretože sa pôvodne predpokladalo, že ide o toxín nachádzajúci sa v baktériách. Teraz však vieme, že endotoxín sa uvoľňuje z baktérií. Jeho toxicita je spôsobená skôr zápalovou reakciou hostiteľa naň, než vnútornou toxicitou samotnej baktérie.⁵⁴ Všetky organizmy majú v tele určitú hladinu endotoxínu. U cicavcov sa vysoké hladiny nachádzajú v čreve. Nachádzajú sa aj v slinách, zubnom povlaku, koži, pľúcach, dýchacích a močových cestách a krvi. Keď sa nachádzajú v krvi, aj v nanogramových množstvách, zvyčajne je to znak infekcie. Ako je opísané v Gomes et al (2018), endotoxín indukuje zápalové reakcie prostredníctvom komplexnej dráhy, ktorá aktivuje stovky zápalových génov. Avšak aj bez infekcie je endotoxín stále schopný prechádzať sliznicami čriev, ďasien, nosa a/alebo pľúc. Gomes a kolegovia preukázali, že zvýšené hladiny endotoxínu v koreňovom kanáliku sú spojené s AP, oxidačným a nitrozatívnym stresom a ochorením mozgu a závažnosťou veľkej depresie.⁵⁴ Endotoxín sa spája s neurodegeneratívnymi ochoreniami, ako sú Parkinsonova choroba a Alzheimerova choroba.^52,55,56 Ľudia s chronickým ochorením ďasien majú zvýšenú hladinu endotoxínov v krvi⁵⁷ a vyššie riziko Alzheimerovej choroby a rýchlejší pokles kognitívnych funkcií.⁵⁸ Zatiaľ nie je úplne známe, ako endotoxíny vstupujú do mozgu a vedú k neurodegenerácii, ale štúdium stále prebieha.⁵²

6. RCT: Štúdie na zvieratách a predklinické štúdie

Prehľad tabuľky 2 (súvislosti medzi AP a systémovým ochorením) je presvedčivý, ale neposkytuje nám informácie o príčinnej súvislosti. AP je však spojený s komplexnou bakteriálnou mikroflórou pozostávajúcou z približne 200 druhov.⁷⁶ Anatomická blízkosť tejto mikroflóry k krvnému obehu môže uľahčiť bakterémiu, šírenie baktérií a ich zložiek do krvi. Bakterémia bola skutočne pozorovaná u 18 až 54 % pacientov po randomizovanej kontrolovanej štúdii (RCT).⁷⁷ Toto je ďalší dôkaz, že AP môže spôsobiť ochorenie, ale stále to nie je definitívny dôkaz.

Boli navrhnuté tri mechanizmy alebo dráhy spájajúce infekcie ústnej dutiny, ako je AP, so sekundárnymi systémovými účinkami: 1) bakteriálne metastázy do tela z ústnej dutiny, 2) metastatické poškodenie v dôsledku účinkov cirkulujúcich mikrobiálnych toxínov v ústnej dutine a 3) metastatický zápal spôsobený imunologickým poškodením vyvolaným mikroorganizmami v ústnej dutine.⁷⁸ Hoci je menej známe o tom, ktorá dráha sa uberá, dobre kontrolované štúdie na zvieratách, v ktorých je AP indukovaný u zvierat, môžu poskytnúť dôležité doplňujúce informácie, ktoré by sa mali zohľadniť pri skúmaní vedeckých poznatkov. Napríklad, aby sa zistilo, či AP môže spôsobiť aterosklerózu, AP bol indukovaný u dvoch skupín geneticky modifikovaných myší (s deficitom apolipoproteínu E): Jedna skupina bola kŕmená normálnou stravou a druhá skupina bola kŕmená stravou s vysokým obsahom tuku na vyvolanie aterosklerózy. Po 4 mesiacoch boli myši utratené. V oboch skupinách sa vyvinula ateroskleróza bez ohľadu na stravu.⁷⁹ čo poskytuje užitočné informácie, ale je tiež obmedzené v tom, že nezahŕňa kontrolnú skupinu, ktorá nemala AP.

Gan a kol. teda vykonali podobný experiment, v ktorom bol AP indukovaný u jednej skupiny myší a porovnaný s kontrolnou skupinou bez AP. V aortálnych oblúkoch AP myší sa v porovnaní s kontrolnou skupinou pozoroval významný nárast tvorby aterosklerotických plakov.⁸⁰ Sekundárnym zistením bolo, že AP zmenil črevnú mikrobiotu. Gan a kolegovia pokračovali v tejto výskumnej línii a preukázali významné zmeny v črevnej mikrobiote: škodlivé bakteriálne druhy prosperovali, zatiaľ čo prospešné druhy upadali. Pozorovali sa poruchy metabolizmu lipidov a syntézy žlčových kyselín, čo viedlo k zvýšeným hladinám škodlivých kyselín, ktoré potenciálne prispievali k rozvoju aterosklerózy. Zvýšená črevná permeabilita pozitívne korelovala so závažnosťou aterosklerotických lézií, čo zdôrazňuje dôležitosť črevnej bariéry pre kardiovaskulárne zdravie. Táto predklinická výskumná línia nielenže podporuje názor, že AP môže spôsobiť ischemickú chorobu srdca, ale zdôrazňuje aj zložitú súhru medzi orálnym zdravím, zložením črevnej mikrobioty a výskytom kardiovaskulárnych ochorení.⁸¹

Ďalšia štúdia na zvieratách skúmala, ako AP ovplyvňuje zápal a skoré aortálne lézie u potkanov kŕmených stravou s vysokým obsahom tuku. Potkany boli rozdelené do 4 skupín, aby sa preskúmali vzájomne pôsobiace účinky obezity a AP. V porovnaní s potkanmi bez AP alebo stravou s vysokým obsahom tuku, AP zvýšil niekoľko zápalových markerov vrátane sérového IL-2, IL-6 a IL-10, zatiaľ čo strava s vysokým obsahom tuku zvýšila expresiu MCP-1, TLR-4 a NF-κB p65. Potkany s stravou s vysokým obsahom tuku aj AP vykazovali ďalšiu zvýšenú reguláciu TLR-4. Zistenia naznačujú, že AP podporuje systémový zápal a môže prispievať k včasnému poškodeniu aorty, čo zdôrazňuje jeho potenciálnu úlohu pri kardiovaskulárnych ochoreniach.⁸² Mechanistické štúdie tieto zistenia podporujú a poukazujú na aktiváciu expresie závažnejších mikroRNA aortálnych zápalových cytokínov.⁸³

Vzhľadom na to, že 12 – 15 % americkej populácie má cukrovku a opakovane zdôrazňujeme, že 1 zo 4 dospelých má AP (apsorbujúci angiotenzin), prebieha výskum zameraný na úlohu AP pri cukrovke. Interleukín-17 (IL-17) je silný prozápalový cytokín, ktorého hladina je zvýšená pri cukrovke 1. aj 2. typu a prispieva k inzulínovej rezistencii, dysfunkcii beta buniek a diabetickým komplikáciám. Vyššie hladiny IL-17 sú spojené s prítomnosťou a závažnosťou cukrovky a s ňou súvisiacich komplikácií. Cintra a kolegovia špecificky skúmali hladiny IL-17 v sére u normoglykemických a diabetických potkanov s AP a bez AP. Bez ohľadu na diabetický stav, AP významne zvýšil hladiny IL-17 v sére. Negatívne výsledky v iných ukazovateľoch boli pozorované aj u potkanov s cukrovkou, ale bez AP, čo nie je neočakávané. Tieto výsledky podporujú názor, že AP vedie k zvýšeniu zápalových markerov, ktoré signalizujú cukrovku.⁸⁴ Ďalšie štúdie na zvieratách podporujú prítomnosť vyšších zápalových markerov pri AP.^{85 86}

Podľa systematického Globálna záťaž chorobou štúdii sa odhaduje, že približne každý šiesty dospelý má neurologické ochorenie.⁸⁷ Toto astronomické číslo neustále rastie. Možno skutočnosť, že približne 1 zo 4 dospelých má v súčasnosti AP súvisiaci s RCT, môže čiastočne vysvetliť nárast neurologických ochorení. Najmenej 3 rôzne predklinické výskumné skupiny skúmali účinky AP na mozog. Simões a kolegovia preukázali zvýšenie prozápalových cytokínov tumor nekrotizujúceho faktora alfa (TNF-α), interleukínu 1 beta (IL1β) a interleukínu 6 (IL-6) v hipokampe a frontálnom kortexe mozgu.⁸⁸ V druhej štúdii sa pozorovalo krvácanie do mozgu, keď bol AP indukovaný špecifickou infúziou Streptococcus mutans do tkaniva buničiny.⁸⁹ A napriek tomu, ďalšia štúdia zameraná na perinatálne účinky indukovala AP u gravidných potkanov a pozorovala zvýšenie zápalových markerov (IL-6, TNF-α a IL-1-b) v mozgoch mláďat,⁹⁰ čo naznačuje epigenetické vplyvy.

Bain a kol. (2009) tiež skúmali vplyv AP na výsledky tehotenstva. V porovnaní s gravidnými potkanmi bez AP mali potkany s AP výrazne dlhšie tehotenstvo a porodili mláďatá s výrazne vyššou pôrodnou hmotnosťou. Mali tiež výrazne vyššie koncentrácie IL-6, VEGF, IL-1-beta a IL-10 v rohu maternice a IL-6, CRP a TNF-alfa v pečeni (p<0.01). Koncentrácie glukózy v krvi a sérového TNF-alfa, IL-6, endotelínu-1, IL-10 a inzulínu boli výrazne vyššie u gravidných zvierat v AP. Významné zvýšenie sérového TNF-alfa, glukózy v krvi a sérového inzulínu naznačuje, že u zvierat v AP sa vyvinula inzulínová rezistencia, ktorá ovplyvnila výsledky ich tehotenstva.⁹¹

Iná štúdia na zvieratách skúmala vplyv AP na reumatoidnú artritídu (RA). V porovnaní so zvieratami s iba RA mali zvieratá s RA aj AP väčší zápal a závažnosť kĺbov (väčší obvod laby/kolena, závažnejšie erózie a deformity kostí); horšie kostné parametre vrátane zníženého objemu a hustoty kostí, menšieho počtu trabekúl a väčšej trabekulárnej separácie; a zmenený zápalový profil s vyšším TNF-α, nižším IL-2 a zvýšeným IL-17. Autori dospeli k záveru, že AP zhoršuje progresiu a závažnosť RA, čo naznačuje súvislosť medzi infekciou/zápalom v ústnej dutine a systémovým autoimunitným ochorením.⁹²

Hoci tu bolo prezentovaných len niekoľko z nich, predklinická (t. j. zvieracia) oblasť exploduje vďaka novým štúdiám, ktoré preukazujú škodlivé účinky AP na systémové zdravie. Tieto typy štúdií sú neetické na vykonávanie u ľudí a nedajú sa „kontrolovať“ v rovnakej miere, no napriek tomu sú kľúčové pre naše pochopenie a priamo poukazujú na kauzálne mechanizmy. Napríklad štúdie o zhoršenej funkcii srdca u hypertenzných potkanov s AP⁹³srdcová funkcia u diabetických potkanov s AP⁹⁴zosilnené následky diabetu u potkanov s AP⁹⁵zápalové cytokíny v krvi AP potkanov^96,97vplyv na metabolické poruchy⁹⁸a AP-aktivovaný systémový a pečeňový zápal⁹⁹Jedna štúdia na zvieratách špecificky hodnotila potenciálny obojsmerný vplyv metabolického syndrómu a AP a zistila, že AP zhoršoval metabolický syndróm, zatiaľ čo metabolický syndróm nemal žiadny vplyv na AP.¹⁰⁰

Záverom možno konštatovať, že v rámci tohto vedeckého prieskumu IAOMT sa nepodarilo nájsť štúdiu na zvieratách, ktorá by nepreukázala negatívne účinky AP na zdravotné parametre.

7. Špeciálne populácie

IAOMT nezastáva názor, že všetky devitálne zuby by mali byť extrahované. Je však zrejmé, že devitálne zuby, s endodontickou terapiou alebo bez nej, môžu predstavovať systémové zdravotné riziko u významnej časti ľudí. Kto sú však títo ľudia a aké percento je ohrozené? V tejto práci sme identifikovali niekoľko podskupín ľudí, ktorí sú vystavení riziku zhoršenia svojho stavu v dôsledku randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT). Napríklad 1 miliarda ľudí (1/4 svetovej populácie), ktorí majú metabolický syndróm.¹⁰¹ sú v rizikovej skupine. Toto riziko sa zvyšuje u 12 – 15 % ľudí s cukrovkou¹⁰² a 48 %, ktorí majú hypertenziu.¹⁰³ Dôkladná anamnéza, ktorú vykoná zubár, identifikuje významný počet dospelých v USA ako „rizikových“. Zubní lekári a endodontisti by mali pristupovať k liečebným plánom s dôkladným zvážením celkového zdravotného stavu pacienta, aby optimalizovali výsledky v oblasti zubného aj systémového zdravia.¹⁰⁴ Následne musí byť každý pacient posúdený individuálne, pričom sa berie do úvahy jeho zdravotný stav a ďalšie faktory.

8. Alternatívy liečby k RCT

Keď sa zubná dreň nezvratne poškodí alebo infikuje (t. j. zub je nevitálny), vo väčšine prípadov je najdefinitívnejšou alternatívou k RCT úplná extrakcia zuba, ktorá zabraňuje dlhodobému riziku, že RCTT bude naďalej prechovávať baktérie, a blokuje ďalšie šírenie škodlivých baktérií v tele. Po extrakcii je možné chýbajúci zub nahradiť zubným implantátom, fixným zubným mostíkom alebo snímateľnou čiastočnou zubnou protézou. Implantát je odolné, samostatné riešenie, pri ktorom sa náhrada koreňa (buď titánová, alebo keramická) chirurgicky umiestni do čeľustnej kosti na podopretie korunky. Tým sa zabráni úbytku kostnej hmoty a zachová sa zarovnanie okolitých zubov. IAOMT zastáva súčasný názor, že keramické zirkónové implantáty, ktoré neobsahujú kov, sú najbiokompatibilnejšou alternatívou. Fixný zubný mostík používa korunky na susedných zuboch na podopretie umelého zuba, ktorý „premosťuje“ medzeru. Snímateľné čiastočné protézy ponúkajú nechirurgickú a nákladovo efektívnu metódu na nahradenie jedného alebo viacerých chýbajúcich zubov. Avšak na zachovanie štruktúry a zdravia kostí a zabránenie posunu zubov je IAOMT preferovaným odporúčaním implantát vyrobený z biokompatibilného materiálu (ideálne keramiky) pokrytý zirkónovou korunkou.

Pre zuby s miernejším zápalom drene (t. j. vitálne zuby) je možnosťou konzervatívnejšia liečba, ako napríklad terapia vitálnej drene.¹⁰⁵ Ak je dreň obnažená v dôsledku traumy alebo hlbokého kazu, priamo na dreň sa umiestni liečivý materiál na báze vápnika, ktorý stimuluje hojenie a chráni ju. Ak kaz dosiahol dreň, ale koreň sa stále vyvíja, čo môže byť prípad detí, môže sa vykonať pulpotómia, aby sa odstránila iba infikovaná časť drene. Hoci sa tento postup častejšie používa v detskej stomatológii, u dospelých sa ukázal ako sľubný.^106,107

9. Nové a vznikajúce technológie v endodoncii

Ako to už často býva, novšie techniky a technológie často nemajú dostatočné skúsenosti ani publikované štúdie potvrdzujúce ich možné prínosy. Napriek tomu, vzhľadom na riziko menej ako ideálnych výsledkov randomizovaných kontrolovaných vyšetrení (RCT) opísaných v tejto správe, jednotlivci, ktorí sa rozhodnú ponechať si zub, môžu zvážiť vyhľadanie zubára, ktorý k tradičným RCT využíva niektoré z nasledujúcich doplnkov, ktoré môžu zlepšiť výsledky.

Počítačová tomografia kužeľovým lúčom (CBCT)

Ako už bolo uvedené, anatomické variácie v prítomnosti a počte kanálikov v koreni zuba sú bežné (pozri obrázok 2). Obvyklá anatómia koreňových kanálikov maxilárnych prvých molárov pozostáva z troch koreňov s tromi kanálikmi, avšak bolo zaznamenaných až šesť a len dva kanáliky.¹⁰⁸ Prídavné kanáliky je ťažké zobraziť iba pomocou 2D rádiografie a môžu skrývať nekrotické tkanivo zubnej drene, čo prispieva k pretrvávajúcim infekciám, ak sa neliečia správne.^35,109 Použitie technicky pokročilých zobrazovacích metód, ako je kužeľová počítačová tomografia (CBCT), zohralo kľúčovú úlohu v predoperačnej diagnostike pri identifikácii potenciálnych problémov, ktoré nie sú viditeľné pri tradičných 2D röntgenových snímkach, ako sú napríklad prídavné kanáliky.¹¹⁰ Základným kameňom technológie CBCT je jej schopnosť zobraziť léziu v 3D (frontálnom, sagitálnom, koronálnom) zobrazení. Použitie CBCT poskytuje vyšší stupeň istoty (v porovnaní s 2D röntgenovými snímkami), že sú ošetrené všetky kanáliky, aby sa predišlo potenciálnym systémovým zdravotným problémom, ktoré by mohli vzniknúť pri tradičnej RCT. Je tiež užitočná pri identifikácii včasných príznakov alebo šírenia infekcie. Rádiografické vyšetrenie CBCT sa preto stalo zlatým štandardom pre hodnotenie zubov a okolitej kosti.

Ozónová terapia

Využitie pokročilých dezinfekčných a liečebných techník zlepšilo výsledky u zubov získaných pomocou randomizovaných kontrolovaných metód (RCT) aj u alternatív.^111,112 Ozónový plyn alebo ozonovaná voda je silný dezinfekčný prostriedok, ktorý počas zubných zákrokov ničí baktérie, vírusy a plesne a pomáha pri hojení zubov, ďasien a kostí. Pri dodržiavaní akceptovaného štandardu starostlivosti a pri správnom použití môže kyslík/ozón zlepšiť výsledky v mnohých aspektoch zubného lekárstva.¹¹¹ Napríklad pri opakovanej liečbe RCT sa môže použiť ako menej traumatický zákrok ako extrakcia zuba na zavlažovanie a čistenie koreňových kanálikov; a môže sa použiť aj na dezinfekciu miesta chirurgického zákroku po extrakcii zuba. Ak sa chcete dozvedieť viac o použití ozónovej terapie, kliknite na IAOMT. Ozónová terapia v biologickej stomatológii.

Aktivovaná irigácia v endodoncii

Dôležitou súčasťou procesu čistenia kanálikov v koreni je vyplachovanie nečistôt, ktoré sa označuje ako irigácia. Ako zhrnuli Mirza a kol. (2019), aktivovaná irigácia v endodoncii vznikla ako reakcia na dobre zdokumentované obmedzenia konvenčnej irigácie injekčnou striekačkou a ihlou.¹¹³ Klasické a súčasné štúdie ukazujú, že komplexná anatómia koreňového kanálika – vrátane plutiev, isthmov, oválnych predĺžení a apikálnych nepravidelností – často zostáva nedostatočne vyčistená iba mechanickou inštrumentáciou, a to aj pri použití pokročilých nikel-titánových systémov. Skoršie práce preukázali, že prenikanie a výmena irigačného prostriedku sú kľúčovými faktormi účinnosti čistenia.^114,115 zatiaľ čo neskoršie mikro-CT a morfologické štúdie potvrdili, že podstatné časti stien kanálika zostávajú po preparácii nedotknuté.^116-118 Keďže mikrobiálna perzistencia je hlavným determinantom zlyhania endodoncie, ako ukazujú rozsiahle štúdie výsledkov a metaanalýzy (pozri tabuľku 1), ústredným bodom pozornosti sa stalo vylepšené dodávanie a aktivácia irigantu. Chemické iriganty, ako je chlórnan sodný a EDTA, majú preukázané antimikrobiálne a tkanivo rozpúšťajúce vlastnosti, ale ich účinnosť je silne ovplyvnená dynamikou tekutín, obnovou a kontaktom s biofilmami, čo vedie k vývoju stratégií aktivovanej irigácie.¹¹³

Techniky aktivovanej irigácie vrátane pasívnej ultrazvukovej irigácie (PUI), zvukovej aktivácie (GentleWave™), laserom aktivovanej irigácie (LAI) a fotónmi iniciovaného fotoakustického prúdenia (PIPS a SWEEPS) výrazne zlepšujú distribúciu irigantu, odstraňovanie vrstvy smearu a narušenie biofilmu prostredníctvom akustického prúdenia a kavitácie (pozri obrázky 3 a 4).¹¹⁹ Ukázalo sa, že ultrazvuková aktivácia generuje akustickú kavitáciu a zlepšuje odstraňovanie nečistôt, zatiaľ čo erbiové laserové systémy indukujú rýchlu tvorbu a kolaps bublín pary, čím vytvárajú silný pohyb tekutiny aj v minimálne zväčšených kanálikoch. Vizualizácia a experimentálne štúdie preukazujú lepšiu penetráciu do laterálnej anatómie a apikálnych oblastí v porovnaní s konvenčnou irigáciou. Početné ex vivo a in vitro vyšetrovania ukazujú výrazne väčšie zníženie Enterococcus faecalis biofilmy, keď sú iriganty aktivované ultrazvukom alebo laserom, najmä v kombinácii s chlórnanom sodným. Dôležité je, že laserom aktivovaná irigácia umožňuje účinné čistenie s nižšími objemami irigantu a zníženou apikálnou extrúziou, čo je v súlade s princípmi minimálne invazívnej endodoncie. Dôkazy spoločne podporujú aktivovanú irigáciu ako kritický doplnok k tvarovaniu, zlepšovaniu dezinfekcie, zvýšeniu bezpečnosti a potenciálnemu prispievaniu k predvídateľnejšiemu dlhodobému endodontickému úspechu.¹¹³ Napriek tomu, ako je možné vidieť na obrázku 3, ani pri použití najlepších metód (t. j. PIPS) irigant úplne neprenikol do dentínu, čo by bolo optimálne. Okrem toho, prenikanie irigantu nepotvrdzuje úroveň dezinfekcie.

Obrázok 3 Obrázky prenikania koreňov irigantov pomocou rôznych metód

Obrázok 4 Graf prenikania koreňov závlahových roztokov pri použití rôznych metód

Fotobiomodulácia (PBM)

Ďalším prístupom, ktorý môže zlepšiť výsledky zubného ošetrenia, je použitie fotobiomodulácie (PBM), ktorá sa tiež označuje ako nízkoúrovňová laserová terapia (LLLT).¹²⁰ Žiarenie použité pri generovaní laserového svetla je neionizujúce, a preto nevyvoláva rovnaké účinky ako röntgenové žiarenie. Úrad pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) schválil použitie tejto techniky na odstraňovanie chorých tkanív ďasien a zubného kazu, ako pomôcku pri umiestňovaní výplní a ako doplnkovú liečbu pri ošetrení koreňových kanálikov, ako sú napríklad pulpotómie.¹²¹ PBM je neinvazívna, šetrná a bezbolestná metóda, a preto sa výrazne líši od niektorých agresívnejších liečebných metód bežne spojených so zubným lekárstvom.¹²²

Fibrín bohatý na krvné doštičky (PRF)

PRF terapia je ďalšou doplnkovou liečbou, o ktorej sa preukázalo, že zlepšuje výsledky v zubnom lekárstve. Táto liečba zahŕňa odber krvi v ambulancii pomocou centrifúgy, ktorá sa krv oddelí na jednotlivé zložky, čím sa koncentrujú pacientove vlastné krvné doštičky a vytvorí sa fibrínová matrica bohatá na rastové faktory. PRF matrica pozostáva z leukocytov, cytokínov a glykoproteínov, ako je trombospondín, a uvoľňuje ich v mieste aplikácie najmenej 7 dní. Rastové faktory a uvoľnené cytokíny stimulujú aktivitu osteoblastov a urýchľujú regeneráciu tkaniva zvýšením migrácie fibroblastov.¹²³ Použitie PRF preukázateľne zlepšuje mieru úspešnosti v chirurgických prípadoch, ako sú zákroky sinus lift, hojenie extrakčných lôžok a manažment AP.¹²⁴ Nedávny systematický prehľad/metaanalýza PRF v periapikálnej chirurgii skutočne preukázala pozitívnu súvislosť so zníženou pooperačnou bolesťou a zlepšeným rádiografickým hojením.¹²⁵ ale na potvrdenie sú potrebné ďalšie kontrolované štúdie.¹²⁶

Potenciálne budúce stratégie

Intervencie v oblasti výživy a životného štýlu

Objavujú sa aj ďalšie doplnkové liečby, ktoré sa môžu v budúcnosti ukázať ako sľubné pri zlepšovaní výsledkov. V jednej štúdii na zvieratách mierna fyzická aktivita aj suplementácia omega-3 mastnými kyselinami zlepšili výsledky komunitnej pneumónie (CAP). Samotná fyzická aktivita znížila zápal prostredníctvom modulácie TNF-α a kontroly bakteriálnej kontaminácie. V kombinácii so suplementáciou omega-3 mastnými kyselinami fyzická aktivita ďalej zlepšila reguláciu zápalu moduláciou hladín IL-17, znížením úbytku kostnej hmoty a stimuláciou produkcie kolagénu, čím sa obmedzil zápal a znížila aktivita osteoklastov.¹²⁷ Azuma a kolegovia tiež preukázali, že suplementácia omega-3 u AP potkanov znižuje zápalové mediátory,^128,129 a znižuje resorpciu kostí a podporuje tvorbu kostí.¹³⁰

Ďalšie štúdie skúmali účinky suplementácie na CAP. V jednej štúdii sa skúmala krv, sliny a koreňové kanáliky u potkanov s AP indukovanou doplnením probiotík oproti tým, ktoré ich nedostávali. Hoci sa medzi skupinami nepozorovali žiadne rozdiely v profiloch krvi a slín, v kanálikoch bol zápalový infiltrát a IL-1β a IL-6 v AP významne nižšie v skupine s probiotikami v porovnaní s kontrolnou skupinou.¹³¹ Ukázalo sa tiež, že perorálne užívanie kurkumínu znižuje závažnosť AP u potkanov, čo naznačuje protizápalový účinok kurkumínu na rozvoj AP.¹³² Najmenej 4 štúdie na zvieratách preukázali znížený zápal a resorpciu kostí u potkanov AP, ktorým bol systémovo podávaný melatonín, v porovnaní s kontrolnými zvieratami.^{17,86,133,134} Melatonín má silné antioxidačné, protizápalové a kostné remodelačné vlastnosti a môže chrániť tkanivá parodontu zachytávaním voľných radikálov a moduláciou imunitnej odpovede.¹³⁵  Na potvrdenie jeho účinnosti a stanovenie vhodných metód aplikácie sú potrebné ďalšie intervenčné štúdie na ľuďoch.

Antibakteriálne stratégie novej generácie (NGAS)

Nemožno dostatočne zopakovať, že napriek štandardnej inštrumentácii a dezinfekcii koreňových kanálikov je miera zlyhania vysoká kvôli pretrvávajúcim biofilmom v komplexnej anatómii kanálikov. Ako je opísané v naratívnom prehľade, antibakteriálne stratégie novej generácie (NGAS) využívajúce nanopolyméry, ako sú nanočastice, nanovlákna a hydrogély, ponúkajú vylepšené dodávanie liečiv a predĺžené uvoľňovanie antimikrobiálnych látok v ťažko dostupných oblastiach kanálikov. Ich vysoký povrch a reaktivita zlepšujú kontakt s baktériami v koreňových kanálikoch. Medzi bežné nosiče patrí polykaprolaktón (PCL), poly(mliečna-ko-glykolová kyselina) (PLGA) a chitózan. Tieto môžu byť nabité antibiotikami, kovovými iónmi alebo dokonca prírodnými zlúčeninami, ako je kurkumín alebo chitózan.¹³⁶

NGAS sú výhodné v endodontickej terapii, pretože ponúkajú kontrolované, predĺžené uvoľňovanie antibakteriálnych látok počas dní až týždňov; vykazujú zlepšené narušenie biofilmu a hlbšiu penetráciu kanálika; a niektoré formulácie tiež vykazujú osteogénne, protizápalové a antioxidačné účinky, ktoré potenciálne napomáhajú periapikálnemu hojeniu. Použitie NGAS je však stále vo vývoji a publikovaných je len niekoľko klinických štúdií. Napriek tomu NGAS predstavujú sľubnú doplnkovú terapiu pre AP, ktorá ponúka cielený antibakteriálny účinok a potenciálne regeneračné výhody.¹³⁶

10. Rozhodovanie o tom, či si ponechať alebo odstrániť zuby ošetrené koreňovým kanálikom (RCTT)

Rozhodovanie o tom, či si ponechať zuby liečené randomizovanou kontrolovanou štúdiou (RCT), môže byť pre pacientov náročné a stresujúce. Treba zvážiť množstvo faktorov. Zjavné príznaky infekcie, ako je bolesť, opuch, tvorba fistuly, periapikálna rádiolucencia (PARL; niekedy viditeľná na 2D röntgenových snímkach alebo 3D CBCT) a pohyblivosť zuba, sú bežnými kritériami, ktoré zubár zvažuje pri rozhodovaní o tom, či si nechať zub vytrhnúť. Existuje rozsah závažnosti týchto kritérií, ktoré zubár s pacientom prediskutuje pri vydávaní odporúčania. Niekedy, ako súčasť procesu informovaného súhlasu, zubár spomenie možnosť vykonania druhého („revízneho“) RCT na zube.

Náročnejšie rozhodnutie sú možno prípady, keď neexistuje žiadna bolesť ani zjavné príznaky problémov s randomizovanou kontrolovanou diagnostikou (RCT). V takýchto prípadoch je kritické CBCT rádiografické vyšetrenie zuba a okolitej kosti. Dôležitým indikátorom prítomnosti chronickej apikálnej parodontitídy je PARL, ako je uvedené vyššie. V závislosti od veľkosti PARL niektorí zubári odporúčajú ponechať si zub a sledovať veľkosť PARL pomocou pravidelných CBCT vyšetrení pri absencii akýchkoľvek príznakov.

Hoci to nie je rutinné ani akceptované ako štandard starostlivosti, sú k dispozícii aj ďalšie testy. Termogram vytvorí tepelnú mapu oblasti hlavy a krku, ktorá odhalí potenciálne oblasti zápalu. Termografia dokáže odhaliť zápalové reakcie v skorých štádiách infekcie, čo vedie k včasnej diagnóze. Výsledky sú však všeobecné a nedokážu posúdiť zdravie konkrétnych zubov ako CBCT, ale môžu byť prospešné ako doplnková technika.^137,138

Krvné testy, ktoré merajú hladiny hs-CRP, fibrinogén, interluken-6, interluken-10 a/alebo CCL5 (RANTES) môžu poskytnúť informácie o zápalovom stave v tele.¹³⁹ Tieto biomarkery bohužiaľ neindikujú zdroj zápalu. Na dosiahnutie väčšej diagnostickej špecificity je možné analyzovať gingiválnu krevikulárnu tekutinu (GCF) z ošetreného koreňového kanálika zuba na hladiny enzýmu aktívnej matricovej metaloproteinázy-8 (aMMP-8).¹⁴⁰ aMMP-8 je kľúčovým mediátorom deštrukcie tkaniva a jeho koncentrácia v GCF sa môže použiť na posúdenie chronickej AP. Zvýšené hladiny aMMP-8 naznačujú prítomnosť a závažnosť ochorenia a v niektorých krajinách sú dostupné rýchle testy v ordinácii na diagnostiku v mieste poskytovania starostlivosti. Na stanovenie definitívnych hraničných hodnôt pre výsledky liečby a na objasnenie úlohy enzýmu pri rozlišovaní medzi závažnosťami ochorenia je však potrebný ďalší výskum.¹⁴⁰

11. závery

Záverom možno povedať, že hoci randomizovaná kontrolovaná štúdia (RCT) zostáva dôležitým zubným zákrokom pri liečbe ochorení zubnej drene, kumulatívne vedecké dôkazy naznačujú, že RCTT si často zachováva chronický apikálny zápal a mikrobiálnu záťaž, ktoré môžu u citlivých jedincov prispievať k systémovému ochoreniu. CAP je bežná, často dentálne asymptomatická a pri spoliehaní sa iba na konvenčnú 2D rádiografiu nie je dostatočne diagnostikovaná. Súvislosti medzi CAP a systémovými zápalovými, metabolickými, kardiovaskulárnymi, neurologickými a autoimunitnými ochoreniami sú podporené epidemiologickými údajmi, mechanistickými dráhami a rýchlo sa rozširujúcim súborom výskumov na zvieratách, ktoré preukazujú biologickú vierohodnosť. Tieto zistenia zdôrazňujú potrebu prejsť od modelu starostlivosti zameraného na zuby k integrovanému medicínskemu/zubnému prístupu, ktorý zohľadňuje individuálne rizikové faktory pacienta, systémový zdravotný stav a dlhodobé biologické následky. Informovaný súhlas, pokročilá diagnostika, starostlivý výber prípadov a zváženie alternatívnych alebo doplnkových liečebných stratégií sú nevyhnutné pre optimalizáciu výsledkov v oblasti ústneho aj celkového zdravia.

Ak chcete stiahnuť alebo vytlačiť túto stránku v inom jazyku, najprv si vyberte svoj jazyk z rozbaľovacej ponuky v ľavom hornom rohu webovej stránky. Ak chcete, aby sa referencie vytlačili spolu s pozičným papierom, kliknite na oblasť „Referencie“ v spodnej časti článku, aby ste ich rozbalili, a potom kliknite na tlačidlo tlače.

12. Referencie

IAOMT: Súčasný stav vedy o ošetrení koreňových kanálikov zubov (RCTT)

Jack Kall, DMD, MIAOMT( predseda Rady )

Dr. Jack Kall, DMD, FAGD, MIAOMT, je členom Akadémie všeobecného zubného lekárstva a bývalým prezidentom pobočky v Kentucky. Je akreditovaným magistrom Medzinárodnej akadémie orálnej medicíny a toxikológie (IAOMT) a od roku 1996 pôsobí ako predseda jej predstavenstva. Je tiež členom rady poradcov Bioregulatory Medical Institute (BRMI). Je členom Inštitútu funkčnej medicíny a Americkej akadémie pre orálne systémové zdravie.

iaomt.org

• Fluorid: Neurotoxický na AKEJKOĽVEK úrovni podľa správy Národného toxikologického programu; Fluoridačná politika ohrozená
• Pozičný dokument IAOMT proti zubnému amalgámu s obsahom ortuti
• Biologická stomatológia: Úvod do orálnej medicíny – dentálna toxikológia

Teri Franklin, PhD

Teri Franklinová, PhD, je vedecká pracovníčka a emeritná členka fakulty na University of Pennsylvania vo Philadelphii, PA, a spoluautorka knihy s názvom Mercury-free (Bez ortuti) spolu s Jamesom Hardym, DMD. Dr. Franklinová je členkou IAOMT a vedeckého výboru IAOMT od roku 2019 a v roku 2021 získala Cenu prezidenta IAOMT. Dr. Franklinová je hlavnou vedeckou redaktorkou IAOMT.

Nemáte žiadne príspevky.