UKÁŽKA

JEDNORAZOVÁ SPRÁVA O ZHODE PRE ZUBNÝCH LEKÁROV

v súlade s 40 CFR 441.50

Pokyny a normy pre obmedzenia odpadových vôd v kategórii zubných ordinácií

Inštrukcie:

Nasleduje vzorový formulár obsahujúci minimálne informácie, ktoré musia zubné zariadenia predložiť v jednorazovej správe o zhode podľa požiadaviek Smerníc a noriem pre obmedzenia odpadových vôd pre kategóriu zubných ordinácií („Pravidlo pre zubný amalgám“). Niektoré zubné zariadenia nemusia predkladať jednorazovú správu o zhode. Pozri časť o uplatniteľnosti (§ 441.10) aby sa zistilo, či je vaše zariadenie povinné predložiť jednorazovú správu o zhode.

Poznámka pre zubné zariadenia: Nevypĺňajte a neodosielajte tento formulár, pokiaľ vám to nenariadi váš kontrolný orgán. Ak chcete zistiť, aký formulár máte použiť, kontaktujte svoj kontrolný orgán. Vaším kontrolným orgánom môže byť vaša spoločnosť na čistenie odpadových vôd, vaša štátna agentúra pre odpadové vody alebo regionálna kancelária US EPA. Pomoc s určením vášho kontrolného orgánu nájdete na webovej stránke EPA: www.epa.gov/eg/dental-effluent-guidelines.

Všeobecné informácie

Názov zariadenia
Fyzická adresa zubného zariadenia
mesto: Stav: PSČ:
Mailová adresa
mesto: Stav: PSČ:
Kontakt na zariadenie
Telefón: Email
Mená vlastníka (vlastníkov):
Meno prevádzkovateľa (prevádzkovateľov), ak sa líši od vlastníka (vlastníkov):

Použiteľnosť: Vyberte jednu z nasledujúcich možností

☐ Toto zariadenie je zubná klinika, na ktorú sa vzťahuje toto pravidlo (40 CFR, časť 441) a umiestňuje alebo odstraňuje zubný amalgám.

Vyplňte časti A, B, C, D a E
☐ Toto zariadenie je zubné zariadenie, na ktoré sa vzťahuje toto pravidlo a (1) neumiestňuje zubný amalgám a (2) neodstraňuje amalgám s výnimkou obmedzených núdzových situácií alebo neplánovaných, neočakávaných okolností.

Vyplňte iba časť E
(Atiež, vyberte, ak je to relevantné) Prevod vlastníctva (§ 441.50(a)(4))
☐ Toto zariadenie je zubná klinika, na ktorú sa vzťahuje toto pravidlo (40 CFR, časť 441) a predtým predložilo jednorazovú správu o zhode. Toto zariadenie predkladá novú jednorazovú správu o zhode z dôvodu prevodu vlastníctva podľa požiadaviek § 441.50(a)(4).

Oddiel A

Popis zariadenia

Celkový počet stoličiek:
Celkový počet stoličiek, na ktorých môže byť amalgám prítomný vo výslednej odpadovej vode (t. j. stoličiek, na ktorých môže byť amalgám umiestnený alebo odstránený):
Opis akéhokoľvek odlučovača (odlučovačov) amalgámu alebo ekvivalentného zariadenia (zariadení), ktoré sú v súčasnosti v prevádzke:
ÁNO ☐ NIE ☐ Zariadenie vypúšťalo odpadovú vodu z amalgámového procesu pred 14. júlom 2017 bez ohľadu na vlastníctvo.

Časť B

Popis separátora amalgámu alebo ekvivalentného zariadenia

 ☐ Zubné zariadenie má nainštalovaný jeden alebo viac odlučovačov amalgámu (alebo ekvivalentných zariadení) vyhovujúcich norme ISO 11143 (alebo ANSI/ADA 108-2009), ktoré zachytávajú všetok odpad obsahujúci amalgám na nasledujúcom počte kresiel, na ktorých môže dôjsť k umiestneniu alebo odstráneniu amalgámu: Stoličky:
 ☐ Zubné zariadenie nainštalovalo pred 14. júnom 2017 jeden alebo viac existujúcich odlučovačov amalgámu, ktoré nespĺňajú požiadavky § 441.30(a)(1)(i) a (ii) na nasledujúcom počte kresiel, na ktorých môže dôjsť k umiestneniu alebo odstráneniu amalgámu: Stoličky:
Rozumiem, že takéto separátory musia byť nahradené jedným alebo viacerými separátormi amalgámu (alebo ekvivalentnými zariadeniami), ktoré spĺňajú požiadavky § 441.30(a)(1) or § 441.30(a)(2), po skončení ich životnosti a najneskôr do 14. júna 2027, podľa toho, čo nastane skôr.
Vyrobiť Modelka Rok inštalácie
     
     
     
     
 ☐ Moje zariadenie prevádzkuje ekvivalentné zariadenie.
Vyrobiť Modelka Rok inštalácie Priemerná účinnosť odstraňovania ekvivalentného zariadenia, stanovená podľa § 441.30(a)(2)i-iii.
     
     
     
     

Časť C

Návrh, prevádzka a údržba odlučovača amalgámu/ekvivalentného zariadenia

☐ ÁNO Potvrdzujem, že odlučovač amalgámu (alebo ekvivalentné zariadenie) je navrhnutý a bude prevádzkovaný a udržiavaný tak, aby spĺňal požiadavky uvedené v § 441.30 or § 441.40.
S týmto zariadením má zmluvu poskytovateľ služieb tretej strany, ktorý zabezpečuje správnu prevádzku a údržbu v súlade s § 441.30 or § 441.40.
☐ ÁNO Názov poskytovateľa služieb tretej strany (napr. názov spoločnosti), ktorý vykonáva údržbu odlučovača amalgámu alebo ekvivalentného zariadenia (ak je to relevantné):  
☐ NO Ak žiadne, uveďte opis postupov používaných zariadením na zabezpečenie správnej prevádzky a údržby v súlade s § 441.30 or § 441.40.
 Popíšte postupy:

Oddiel D

Certifikácie osvedčených postupov riadenia (BMP)

☐ Vyššie uvedený zubný lekár implementuje nasledujúce BMP, ako je uvedené v § 441.30 písm. b) or § 441.40 a bude v tom pokračovať.

  • Odpadový amalgám vrátane, ale nie výlučne, zubného amalgámu z odlučovačov pri kresle, sít, filtrov vákuových púmp, zubných nástrojov, pľuvadiel alebo zberných zariadení sa nesmie vypúšťať do verejne vlastnených čistiarní odpadových vôd (napr. mestskej kanalizácie).
  • Vodovodné potrubia zubnej súpravy, sifóny pri kresle a vákuové potrubia, ktoré vypúšťajú odpadovú vodu z amalgámového procesu do verejne vlastnených čistiarní odpadových vôd (napr. mestskej kanalizácie), sa nesmú čistiť oxidačnými alebo kyslými čistiacimi prostriedkami vrátane, ale nie výlučne, bielidla, chlóru, jódu a peroxidu s pH nižším ako 6 alebo vyšším ako 8 (t. j. čistiace prostriedky, ktoré môžu zvýšiť rozpúšťanie ortuti).

Oddiel E

Vyhlásenie o certifikácii

Pre § 441.50(a)(2), Jednorazová správa o zhode musí byť podpísaná a overená zodpovedným vedúcim pracovníkom spoločnosti, komplementárom alebo vlastníkom, ak je zubné zariadenie partnerstvom alebo živnosťou, alebo riadne splnomocneným zástupcom v súlade s požiadavkami § 403.12(l).
„Som zodpovedný vedúci pracovník spoločnosti, generálny partner alebo vlastník (ak je zariadenie partnerstvom alebo živnosťou) alebo riadne splnomocnený zástupca v súlade s požiadavkami…“ § 403.12(l) vyššie uvedeného zubného zariadenia a potvrdzujem pod hrozbou trestu zo zákona, že tento dokument a všetky prílohy boli pripravené pod mojím vedením alebo dohľadom v súlade so systémom navrhnutým tak, aby sa zabezpečilo, že kvalifikovaný personál riadne zhromaždí a vyhodnotí predložené informácie. Na základe môjho dotazu osoby alebo osôb, ktoré spravujú systém, alebo osôb priamo zodpovedných za zhromažďovanie informácií, predložené informácie sú podľa môjho najlepšieho vedomia a presvedčenia pravdivé, presné a úplné. Som si vedomý/á, že za poskytnutie nepravdivých informácií existujú značné sankcie vrátane možnosti pokuty a odňatia slobody za vedomé porušenie.“
Meno oprávneného zástupcu (tlačené meno):
Telefón: Email
Podpis splnomocneného zástupcu dátum

Doba skladovaniaza § 441.50(a)(5)

Pokiaľ je zubné zariadenie, na ktoré sa vzťahuje táto časť, v prevádzke alebo kým sa vlastníctvo neprevedie, zubné zariadenie alebo zástupca zubného zariadenia musí uchovávať túto jednorazovú správu o zhode a sprístupniť ju na kontrolu vo fyzickej alebo elektronickej forme.