Detský amalgámový súdny proces Casa Pia

Dôkazy FDA, že vystavenie amalgámu neovplyvňuje dlhodobé zdravotné výsledky

Woods, JS a kol., „Biomarkery integrity obličiek u detí a dospievajúcich s expozíciou ortuti zo zubného amalgámu: Zistenia zo štúdie Casa Pia Children's Amalgam,“ Výskum životného prostredia, Zv. 108, s. 393 – 399, 2008.

FDA STÁLE používa vyššie uvedenú štúdiu a ďalšie na svojej webovej stránke (hypertextový odkaz vyššie) a v dokumente o špeciálnych kontrolách.[1] vychvaľovať bezpečnosť amalgámových výplní napriek novým údajom, ktoré vyvracajú alebo znižujú dopad zistení pôvodnej štúdie.

Údaje pre túto a predchádzajúce a následné štúdie pochádzali zo štúdie Casa Pia, v ktorej boli získané údaje o porfyríne v moči, citlivé indikátory expozície ortuti, ale v počiatočných správach neboli skúmané.

V tejto štúdii sa pozorovalo zvýšenie hladiny ortuti v moči u mladších detí (8 – 9 rokov) počas maximálnej expozície v 2. – 3. roku*, čo naznačuje potenciálny subklinický vplyv na obličky.[2]Po tretie, identifikovali rozdiely medzi silnými pohlaviami v obsahu ortuti v moči. FDA sa rozhodla tieto zistenia ignorovať.

*V štúdii dosiahla ortuť v moči (U-Hg) vrchol ~3.2 µg/l v 2. roku a potom klesla na východiskovú hodnotu do 7. roka (napriek získaniu väčšieho počtu amalgámových výplní) – pravdepodobne odráža skôr obmedzenia vylučovania než zníženú expozíciu, čo môže viesť k podceňovaniu vnútornej záťaže tela.[3]

V štúdii v Novom Anglicku bola mikroalbuminúria (marker jemnej dysfunkcie obličiek) významne častejšia v skupine s amalgámom počas 3. až 5. roka (OR ~1.8), vrátane pretrvávajúcich prípadov, čo spochybňuje tvrdenie o „žiadnom účinku na úrovni orgánov“.[4]

Dokonca aj veľké kohorty (n ≈ 500) nemusia mať dostatočnú citlivosť na detekciu jemné neurokognitívne alebo renálne účinky, najmä pri použití širokých klinických testov namiesto špecializovaných neurotoxikologických koncových bodov.[5] Kritici naznačili, že kontinuálne merania (napr. vedenie nervov, úlohy pozornosti) alebo geneticky náchylné subpopulácie (napr. polymorfizmy metalotioneínu) neboli dostatočne preskúmané.

Tieto dva body sú kľúčové: Recenzenti kritizujú, selektívna prezentácia koncových bodov, najmä údaje o porfyrínoch (ktoré boli zozbierané, ale neboli prezentované), A vylúčenie geneticky alebo klinicky zraniteľných detí, čo skresľuje závery v prospech bezpečnosti.

Oblasť kritiky Konkrétne obavy
biomarkery Chýbajúce jemné renálne/neurotoxické signály v močových porfyrínoch
Metriky expozície Klesajúce hladiny U-Hg odrážajú limity vylučovania, nie skutočnú expozíciu
Účinky na obličky Mikroalbuminúria naznačuje mierne zaťaženie/poškodenie obličiek
Štatistická citlivosť Štúdia môže mať nedostatočnú silu pre malé veľkosti účinkov
Výber koncového bodu Hrubé testy môžu prehliadnuť jemnú neurotoxicitu alebo citlivé podskupiny

Vyššie uvedené zistenia zdôrazňujú, že hoci Lauterbach a kol. dospeli k záveru žiadne neurologické poškodeniepretrvávajú opodstatnené obavy týkajúce sa jemné účinky na obličky, obmedzenia pri meraní expozíciea potenciál prehliadaných neurotoxických účinkov u citlivých podskupínStále sú potrebné komplexné následné štúdie s cielenými biomarkermi a citlivým testovaním.[6] Okrem toho sa nezohľadnilo množstvo expozície – bez ohľadu na expozíciu amalgámu boli všetci nositelia amalgámu zaradení do jednej skupiny. Toto je ďalší kľúčový bod.

Ďalšie následné štúdie

Genetické polymorfizmy a zvýšená zraniteľnosť

Modifikácia neurobehaviorálnych účinkov ortuti genetickými polymorfizmami metalotioneínu u detí

Deti (vo veku 8 – 12 rokov) z pôvodnej štúdie Casa Pia boli genotypované na dva varianty metalotioneínu (MT1M rs2270837 a MT2A rs10636). Medzi nimi... Chlapci, špecifické alely MT1M a MT2A ukázali významné interakcie s expozíciou ortuti v moči, čo koreluje s horší výkon vo viacerých neurobehaviorálnych doménach (pamäť, pozornosť atď.). Takýto účinok sa nepozoroval u dievčatá, čo naznačuje, že geneticky náchylné podskupiny, najmä chlapci s určitými variantmi MT, môžu pociťovať a aj pociťujú nežiaduce účinky, aj keď sa priemerné výsledky zdajú byť bezpečné.[7]

Rozšírené neurologické a renálne sledovanie

Bellinger a kol. (Štúdia detského amalgámu v Novom Anglicku – NECAT)

Deti boli sledované 5 rokov, pričom sa hodnotilo IQ, pamäť, vizuomotorické zručnosti, pozornosť a výkonné funkcie. Medzi amalgámovou a zloženou skupinou sa nezistili žiadne priemerné rozdiely; štúdia však uznala možnosť jemných alebo oneskorených účinkov, ktoré neboli zachytené.[8] Ďalej, všetci nositelia amalgámu boli zaradení do jednej skupiny bez ohľadu na úroveň expozície – neboli vykonané žiadne korelačné analýzy.

Geier a Geier v roku 2012 opätovne analyzovali štúdiu Casa Pia a zistili významný vzťah závislý od dávky medzi expozíciou ortuti zo zubných amalgámov a hladinami ortuti v moči.[9]

Pokračujúca analýza biomarkerov porfyrínu a ortuti

Ďalšia reanalýza súboru údajov Casa Pia, ktorú vykonali Geier a kol. (2012), podrobne skúmala profily ortuti a porfyrínu v moči.Porfyríny sú molekuly v metabolickej dráhe, ktorá produkuje hem. Hém hrá v ľudskom tele niekoľko úloh, jednou z nich je pôsobenie ako zložka hemoglobínu, molekuly, ktorá dodáva kyslík do našich buniek. V tejto dráhe existuje niekoľko štádií, a preto existuje niekoľko rôznych porfyrínov. Ortuť, a iba ortuť, inhibuje produkciu posledných 3 porfyrínov. Expozícia ortuti bola porovnávaná so všetkými štádiami metabolickej dráhy porfyrínov. Bola preukázaná priama súvislosť, takže vystavenie ortuti prostredníctvom amalgámových výplní viedlo k významnému zníženiu posledných 3 porfyrínov.

Keď sa teda tie isté údaje analyzujú vhodným spôsobom s použitím meraní závislých od dávky, namiesto zoskupovania subjektov ako nositeľov a nenositeľov amalgámu, údaje potvrdzujú, že väčšia expozícia amalgámovým výplniam (t. j. veľkosť, počet a dĺžka expozície) zvyšuje hladinu ortuti v moči A ZNIŽUJE účinnosť produkcie hému, čo je základná funkcia ľudského tela. FDA to naďalej popiera – ale jednoduchý zdravý rozum a prečítanie literatúry vrátane listu, ktorý musel byť márne napísaný autormi prvých dokumentov zo súdneho procesu Casa Pia,[10] Vyvracajú Geierove tvrdenia a Geierovu vedu a jasne ukazujú, že aj relatívne krátke vystavenie (8 rokov) ortuti z amalgámových výplní spôsobuje narušenie bunkovej funkcie, a preto možno ortuťovo-amalgámové výplne klasifikovať iba ako nebezpečné. Človek sa musí čudovať, ako DeRouen a Lauterbach spia v noci s vedomím, že hlbšie skúmanie údajov, ako napríklad analýzy dávka-odozva, je kľúčové pre odhalenie účinkov. Prečo trvajú na zoskupovaní všetkých nositeľov amalgámu do jednej kategórie a zahmlievajú údaje? Každý slušný epidemiológ pozná nedostatky takéhoto spôsobu vykonávania vedy.

Sústrediť Findings
Genetická náchylnosť MT varianty spojené s nepriaznivými neurobehaviorálnymi výsledkami u chlapcov (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
Stratifikácia vzorky Účinky môžu byť maskované, ak sa nezohľadňuje genetická variabilita
Renálne/biomarkery Profily ortuti a porfyrínu v moči odrážajú heterogenitu závislosti odpovede od dávky
Dlhodobá expozícia Dynamika vylučovania ortuti sa časom mení, čo naznačuje, že účinky na tkanivá si vyžadujú ďalšie štúdium

Širšie dôkazy o genetických interakciách

Biela kniha FDA (2021) prehľadáva niekoľko štúdií, ktoré ukazujú: Polymorfizmy v BDNF, CPOX4a MT gény môžu významne ovplyvniť neurobehaviorálne a psychomotorické výsledky u zubných lekárov vystavených nízkym hladinám ortuti.[11]

Štúdie Casa Pia a NECAT obidva ukázali, že hladina ortuti v moči dosiahla vrchol približne 2 – 4 roky po zavedení amalgámu, a to aj po zavedení nových amalgámov, a potom klesla, pravdepodobne v dôsledku zmien. dynamika vylučovania, nie znížená expozícia.[12]

[1] Centrum pre zariadenia a rádiologické zdravie, „Zubný amalgám, ortuť a amalgámová zliatina – Pokyny pre špeciálne kontroly triedy II pre priemysel a zamestnancov FDA“, FDA, FDA, 23. marca 2021, https://www.fda.gov/medical-devices/guidance-documents-medical-devices-and-radiation-emitting-products/dental-amalgam-mercury-and-amalgam-alloy-class-ii-special-controls-guidance-industry-and-fda-staff.

[2] Xibiao Ye a kol., „Nefrotoxicita, neurotoxicita a vystavenie ortuti u detí s amalgámovými zubnými výplňami a bez nich“, International Journal of Hygiene and Environmental Health 212, č. 4 (2009): 10.1016/j.ijheh.2008.09.004, https://doi.org/10.1016/j.ijheh.2008.09.004.

[3] James S. Woods a kol., „Príspevok zubného amalgámu k vylučovaniu ortuti močom u detí“, Perspektívy zdravia životného prostredia 115, č. 10 (2007): 1527–31, https://doi.org/10.1289/ehp.10249.

[4] Lars Barregard a kol., „Renálne účinky zubného amalgámu u detí: Štúdia detského amalgámu v Novom Anglicku“, Perspektívy zdravia životného prostredia 116, č. 3 (2008): 394–99, https://doi.org/10.1289/ehp.10504.

[5] Gene E. Watson a kol., „Neurovývojové výsledky po 5 rokoch u detí prenatálne vystavených materskému zubnému amalgámu: Seychelská štúdia vývoja a výživy dieťaťa“, Neurotoxikológia a teratológia 39 (2013): 57–62, https://doi.org/10.1016/j.ntt.2013.07.003.

[6] Martin Lauterbach a kol., „Neurologické výsledky u detí s expozíciou ortuti súvisiacej s amalgámom a bez nej: Sedem rokov longitudinálnych pozorovaní v randomizovanej štúdii“, Časopis Americkej zubnej asociácie (1939) 139, č. 2 (2008): 138–45, https://doi.org/10.14219/jada.archive.2008.0128.

[7] James S. Woods a kol., „Modifikácia neurobehaviorálnych účinkov ortuti genetickými polymorfizmami metalotioneínu u detí“, Neurotoxikológia a teratológia 39 (2013): 36–44, https://doi.org/10.1016/j.ntt.2013.06.004.

[8] DC Bellinger a kol., „Analýza dávky a účinku vystavenia detí zubnému amalgámu a neuropsychologickej funkcie: Štúdia detského amalgámu v Novom Anglicku“, J Am Dent Doc 138 (september 2007): 1210–16.

[9] DA Geier a kol., „Vzťah závislý od dávky medzi expozíciou ortuti zo zubných amalgámov a hladinami ortuti v moči: Ďalšie hodnotenie štúdie detského zubného amalgámu Casa Pia“, Ľudská a experimentálna toxikológia 31, č. 1 (2012): 11–17, https://doi.org/10.1177/0960327111417264.

[10] TA DeRouen a kol., „Kritika reanalýzy údajov Casa Pia o súvislostiach porfyrínov a glutatión-S-transferáz s expozíciou zubnému amalgámu“, Ľudská a experimentálna toxikológia 34, č. 3 (2015): 330–32, https://doi.org/10.1177/0960327114542885.

[11] Úrad pre kontrolu potravín a liečiv, „Biela kniha: Aktualizácia/prehľad potenciálnych nepriaznivých zdravotných rizík spojených s expozíciou ortuti v zubnom amalgáme“, FDA, FDA, 30. januára 2025, https://www.fda.gov/medical-devices/dental-amalgam-fillings/white-paper-fda-updatreview-potential-adverse-health-risks-associated-exposure-mercury-dental.

[12] Woods a kol., „Príspevok zubného amalgámu k vylučovaniu ortuti močom u detí.“